Babesia
(henvisning til referencer i - blå og understregede = links)
Læsning af PDF filer kræver installation af Adobe Acrobat Reader (gratis download)

Medline-søgning efter ARTIKLER om Babesia

Google søgning efter BILLEDER af Babesia

Publikationer om Babesia i Danmark

Om behandling af Babesia

Babesia er en protozoa tilhørende apicomplexa > piroplasmida, rubriceres her sammen med theileria. Det er er en parasitær blod infektion, der er velkendt hos dyr og som spredes med flåter. Der findes flere gode oversigts artikler om Babesia (på engelsk), som kan anbefales at læse, herunder nogle der er til fri i HTM / PDF download via Internet, f.eks. af Homer (PDF), Mylonakis (PDF). For beskrivelses af parasitternes komplekse udviklings cyklus i flåter henholdsvis pattedyr henvises til Homer et als oversigtsartikel. Krause et al. (PDF) omtaler blandingsinfektioner, abstrakt slutter med flg. anbefaling: ”læger bør overveje brugen af tests til at diagnosticere babesiose og ehrlichiose i patienter med Borreliose, som udviser forlænget influenza-lignende sygdom som ikke responderer på relevant antibiotika mod borrelia”.

Der er hidtil beskrevet omkring 100 Babesia stammer, som tilsyneladende ikke er nær så værtsspecifikke som tidligere antaget ?
– i hvert fald ved vi nu at flere dyre Babesier - såvel Babesia bovis, Babesia microti, som Babesia divergens - kan inficere og fremkalde sygdom hos mennesker, især hos immunsvækkede personer.

Diagnostik af babesia omtales andetsteds (se link oven for). Her skal blot nævnes at ringformerne af Babesia i de røde blodceller kan være umulige at skelne fra Malaria (link henviser til søgning efter billeder på Google). Navnet piroplasma skyldes parasitternes pæreform, udseendet af parasitterne i mikroskopet kan dog være meget variabelt, se flg. billeder af:

Babesia WA1 (fra Kjemtrup et al. Int J Parasitol 2000 Nov 1;30(12-13):1323-1337.)

Babesia microti (fra Tsuji et al. J Clin Microbiol. 2001 Dec;39(12):4316-22.).

Krause et al’s anvisning i mikroskopi mindst 100 synsfelter i 400X er efter de kolleger jeg samarbejder med og mine egne erfaringer bestemt IKKE grundigt nok til med sikkerhed at kunne udelukke Babesia!!!

Historisk om Babesia. Babesia og Malaria i dyr og mennesker – er der lighedspunkter ?

Babesia (Texas cattle fever) var den første infektion der blev vist at være flåtbåren af Smith & Kilbourne cirka 1890 via sindrigt konstruerede markforsøg.

Det første tilfælde af Babesia bovis hos mennesket blev beskrevet allerede i 1957 i Croatia – Skrabalo et al. Piroplasmosis in man. Doc de Med Geogr et Trop 1957;9:11-16; patienten havde fået fjernet milten (splenektomi) efter trafikuheld og døde af infektionen!

Herefter blev der af og til publiceret rapporter om human Babesiose, især fra Europa. Som regel var der tale om svære, ofte dødelige tilfælde, som regel hos patienter der havde fået fjernet milten – som nok har medført en noget skæv opfattelse af at Babesia sygdom KUN kunne ramme patienter UDEN MILT – men de første amerikanske tilfælde artede sig anderledes og ramte folk med bevaret milt: Human babesiose på Nantucket Island. Kliniske fund :
Abstrakt: Mellem 20 Juli og 15 Oktober 1975 blev der beskrevet 5 tilfælde af infektion med Babesia microti hos mennesker. Sygdomsbilledet var karakteriseret af feber, drivende svedanfald, kulderystelser, muskelsmerter, ledsmerter, ekstrem træthed og en mild til moderat hæmolytisk anæmi. Ingen af patienterne havde fået fjernet milten. Skønt alle patienter responderede symptomatisk på behandling med chloroquine fosfat, så persisterede parasitæmi og træthed i adskillige uger til måneder.

I 1993 blev der rapporteret et tilfælde af moderat til svær human Babesia WA1 infektion hos en 41-årig mand uden forudgående tegn på immunhæmning og med bevaret milt! – i serum fra denne patient var der kraftig indirekte IFA (immunfluorescens assay) overfor Babesia WA1 og Babesia gibsoni (en hundeparasit), do to har stor genetisk lighed med hinanden, mens der kun var svag antistof-reaktion mod Babesia microti!

BLANDINGSINFEKTIONER

Det er sikkert velkendt for de fleste læsere at beskrivelsen af Lyme borreliose sygdommens udtryk, forløb og respons på antibiotisk behandling har været mildest talt forvirrende forskelligartet lige siden opdagelsen af Borrelia burgdorferi blev rapporteret i 1982 – og dermed blev opfattelsen af denne sygdom så kontroversiel!

Når nye ting – som endnu ikke er blevet lærebogsstof – virker alt for indviklet, så vælger mange læger forståeligt nok at forholde sig afventende og der opstår let en ignorant ”når eksperterne ikke engang kan blive enige om hvad der er rigtigt og forkert om denne sygdom, så kan man da ikke forvente at lille jeg skal tage mig af det endnu!” holdning som desværre stadig dominerer mange danske læger, til skade for syge mennesker, der så ikke får den hjælp de har behov for til diagnostik og behandling af deres infektion(er).

Det gør det ikke bedre at den vejledning danske læger og patienter får, når de spørger en person man regner for ekspert, tilsyneladende ikke er vel opdateret med hensyn til den nyeste viden på feltet og der følgelig sker fejl / gives fejl-information, sådan som det f.eks. fremgår af case 13's forløb.

Det er siden vist at flåter kan huse og overføre flere forskellige mikrober på en gang (eks. Polen), kan endda huse flere undertyper af Borrelia på en gang (Tyskland).

Flåter der var dobbelt inficeret med Borrelia burgdorferi og HGE agens transmitterede hver af mikroberne til deres vært lige så effektivt som enkelt-inficerede (PDF)

Blandings-infektioner med Babesia, Ehrlichia, Rickettsia, Bartonella fandtes hos kennel hunde i North Carolina (PDF), i naturligt inficerede hunde (PDF), i hunde i Thailand, i mennesker i USA, i flåter, diverse dyr og mennesker i Tjekkiet - der er således absolut ingen tvivl om at blandings-infektioner kan forekomme!

Set i bagklogskabens lys har der i formentlig i mange af de før hen beskrevne ’underlige Borreliose tilfælde’ været tale om uerkendte (flåtbårne?) blandingsinfektioner (PDF), som kan have influeret negativt på forløbet og på behandlingsresponset!

Penicillin og ceftriaxon er som det sikkert er læseren bekendt førstevalgsbehandling af borreliose og de virker da også vældig godt på ekstracellulære bakterier, MEN de trænger ikke så godt intracellulært og virker derfor IKKE godt på intracellulære mikroorganismer, med mindre der kan opnås en meget høj koncentration af stoffet (=stor dosis) - se f.eks. disse artikler om overlevelse af gonorré fagocyterede af polymorfkernede granulocyter (PMN) og monocyter, overlevelse af staphyloccocus aureus fagocyterede af neutrofile granulocyter, om Haemophilus influenza B og Staphylococcus aureus ” We found that penicillin G was excluded from human PMN”, og denne undersøger penetrationen af flere antibiotika i flere celletyper, hvor nogle havde meget lav penetrans: ”ampicillin, cephalexin, cloxacillin, flucloxacillin, streptomycin and trimethoprim, all 14% or less”) – som illustration af et velkendt problem!

– dvs. disse førstevalgs stoffer mod Borrelia virker næppe heller godt på nogen af de mange andre INTRACELLULÆRE zoonotiske infektioner, som vi i dag ved kan overføres via flåtbid:
Babesia, Ehrlichia, Anaplasma, Rickettsia, Bartonella, Mycoplasma/Spiroplasma, Francisella tularensis, Coxiella burnetti (Q-fever), Brucella (kan den overføres med flåtbid?) og gad vide hvad ellers flåter siden måtte vise sig at kunne overføre ?

Intracellulær lejring af Borrelia burgdorferi beskytter bakterierne mod netop virkningen af ceftriaxon i fibroblaster i mindst 14 dage! (bemærk at denne artikel udkom allerede i 1992! ) og tilsvarende beskytter intracellulær lejring i eukaryote celler Borrelia burgdorferi mod virkningen af ceftriaxon og penicillin (kun 72 timer) (PDF) – hvorimod stoffer med god indtrængen i celler (doxycyclin, erythromycin) var virksomt.

Der er endvidere nogle rapporter, som antyder at UERKENDTE flåtbårne blandings-infektioner formentlig også forekommer med en vis hyppighed her i Danmark, se:

Lebech et al. rapporterede ved en Lyme konference i 1996, at de havde undersøgt sera fra 132 såkaldt sikre neuroborreliose-patienter (Borrelia burgdorferi antistof indeks seropositive patienter) og havde fundet antistoffer mod Babesia WA1 i 10.6% samt i 2 af 50 donorer! – samt antistoffer mod HGE agens i 3.8%, og ingen HGE-seropositive donorer.
HGE-delen af konference-abstraktet er blevet publiceret i 1998 ( hvorfor pokker udfører forf. PCR test på SERUM (=ingen celler) for en obligat intracellulær mikrobe som HGE agens, i dag benævnt Anaplasma phagocytophilum, der inficerer granulocyter ?! ) men ikke Babesia WA1 delen (hvorfor ikke ? – kan det mon være pga. det temmelig ubehagelige fund af 2 Babesia WA1 seropositive donorer ? - fordi Babesia jo med sikkerhed er vist at kunne smitte via blodtransfusion!

Skarphedinsson et al. (2001) undersøgte for og fandt antistof mod Human Granulocytær Ehrlichiose (HGE) agens (= E. equi = E. phagocytophila, alle 3 er senere blevet omdøbt til Anaplasma phagocytophilum pga. af genetisk slægtskab) i 21% af 300 sera indsendt fra Fyns Amt til undersøgelser for Borrelia antistof, dvs. fra tilfælde hvor ordinerende læge jo må have haft mistanke om flåtbåren sygdom, det var en overraskende stor procent-del set i forhold til Lebech’s fund af 3.8% og andre lande, hvor det ligger omkring 10%, f.eks. fandtes i dette arbejde fra Sveriges vestkyst HGE antistoffer i 11.4% af 185 undersøgte!

På konferencer i København i september 2000 blev det endvidere omtalt at Lars Nielsen (dengang ÅKH) havde påvist HGE agens med PCR test i flåter fra Århus, Vejle og Bornholm samt Rickettsia helvetica med PCR-test i Bornholmske skovflåter!

Jeg skrev et lille notat om disse møder, som blev trykt i ME/CFS-nyt Marts 1/2001:21-26 (let redigeret version).

Overlæge Henrik Nielsen (Aalborg Sygehus, Infektionsmedicinsk afdeling) har fundet Rickettsia helvetica i ”fire procent af 570 indsamlede skovflåter fra Nordjylland bar spor af bakterien Rickettsia Helvetica, og 12 pct. af 168 blodprøver fra Borrelia-ramte patienter havde også Rickettsia-bakterien.” (kilde Danmarks Jægerforbund nyhed 27-10-2003 - PDF).

Medline søgninger efter ”Lebech piroplasm* WA1” henholdsvis ”rickettsi* ehrlichi* Nielsen” gav desværre intet resultat (Dec. 2003)!
Sådanne oplysninger bør ellers straks ud – til dels den danske lægestand, dels patienterne – så man kan blive mere opmærksom på at undersøge for disse infektioner i relevante tilfælde – f.eks. folk der IKKE kommer sig af en gængs penicillin-kur for Borreliose!!!

I november 2000 udviklede 2 svenske orienterings-løbere tularaemi (Francisella tularensis haresyge) kort efter deltagelse i det samme løb på Bornholm. Ingen af dem havde tidligere været i et tularaemi endemisk område og da sygdommen brød ud hos begge 5-6 dg. efter løbet var det mest sandsynlige smittested Bornholm.
Den første patient havde små rifter i huden og udviklede sygdom med feber, træthed, øjenbetændelse, muskelsmerter, talrige pustler omkring venstre knæ og lymfeknudesvulst i lysken – altså et klassisk tilfælde af ulcero-glandular tulaeraemia. Alm. dyrkning fra pustlerne var negativ og behandling med clindamycin havde ingen effekt. Da der konstateredes serokonversion overfor tularaemi med negativ titer initialt, siden udvikling af både IgM og IgG, skiftedes behandlingen til doxycyclin med god virkning.

Den anden havde feber, træthed og lymfeknudesvulst, ingen tegn på sår eller bid / stik som indgangsport. Da rutineblodprøver hos egen læge var normale, og sygdomstegnene var milde, fik han ingen behandling og han var velbefindende 3 mdr. senere. Serologisk test var høj positiv for både IgM og IgG.
Ingen af de to patienter havde dog erkendte flåtbid eller myggestik, som ellers er potentielle men ikke de eneste smittekilder for tularaemi, som også kan smitte ved kontakt mellem jord forurenet med dyre fæces og sår. Det diskuteres hvorvidt trækfugle kan have bragt smitten fra Sydsverige til Bornholm, måske via flåter på fuglene, idet tularaemi hyppigt er konstateret i dette område. Det foreslås at man undersøger trækfugle møg, flåter m.v. samt beboere, jægere og ornitologer m.v. serologisk på trækfuglenes rejserute, mhp. at klarlægge spredning og udbredelse af sygdommen.

AL denne nye viden til trods er penicillin og ceftriaxon STADIG officielt anbefalet som førstevalgsbehandling af borreliose og der er STADIG INGEN officielle anbefalinger om at patienter, som ikke reagerer på den behandling eller som får tilbagefald efter behandling skal undersøges for de mange andre mulige flåtbidsinfektioner, selvom vi ved at flere af disse infektioner altså OGSÅ kan erhverves her i Danmark ?! – DET VIRKER ULOGISK!

Nogle artikler tyder på at blandings-infektion med borrelia og babesia kan give et forværret / forlænget sygdom ?

Det er især i de sidste cirka 10 år, at man i udlandet (flere referencer) er begyndt at undersøge folk med mistanke om flåtbårne infektion(er) lidt mere systematisk for blandingsinfektion med andre mulige flåtbårne mikrober og finder det – dermed er det først for relativt nylig at man er begyndt at få lidt praktiske erfaringer med hvordan disse parasitter arter sig i mennesker og i tilfælde af blandingsinfektioner!

Bemærk at 2 af de 14 WA1 seropositive patienter i Lebech et al. danske poster-præsentation fra 1996 rapporteredes at have forlænget sygdom, én havde forhøjede lever enzymer!
Samtidig Babesiose og Borreliose giver et forlænget og sværere sygeforløb i mennesker.  
Transversel myelitis som følge af blandingsinfektion med Borreliose og Babesiose.
Død som følge af Borrelia-myocarditis ved blandings-infektion med Babesia. Demonstration af spirochaeter i hjertemuskelvæv.
Blandingsinfektion med Babesia microti og Borrelia burgdorferi hos en 71-årig mand uden forudgående tegn på immunhæmning og med bevaret milt. Behandlet med quinin, clincamycin, doxycyclin samt udskiftningstransfusion pga. sværhedsgraden af sygdommen (50% parasiterede celler).
Øget sværhedsgrad af ledbetændelse i mus med blandingsinfektion med Borrelia burgdorferi og Babesia microti.

Vi ved næppe ALT hvad der er værd at vide om disse ’nye’

parasitters ’opførsel’ i og påvirkning af mennesker endnu!

Derfor er det nærliggende at skele til den viden man har om Babesia i dyr og se hvorvidt der kan drages parallel til Babesia sygdom hos mennesker og det er endvidere nærliggende at kigge på, hvad man ved om de med piroplasmerne nært beslægtede humane plasmodier = malaria parasitter, der bruger myg som vektor i stedet for flåter og som jo er en alvorlig infektion som stadig slår masser af mennesker ihjel dagligt verden over, trods alle hidtidige forsøg på bekæmpelse af såvel vektoren som parasitterne.

Et tilfælde af babesia hos en importeret hund blev beskrevet på DANSK af danske dyrlæger i 1973. Sygehistorien og fundet af talrige flåter (Haemaphysalis leachi) på hunden, samt fundet af få babesier i blodudstryg fra hunden, gav de dygtige dyrlæger mistanken om Babesiose og diagnosen blev bekræftet ved inokulation af blod fra den syge hund på en hundehvalp, der forinden havde fået fjernet milten og som udviklede tydelig parasitæmi (skønsmæssig 10%) og svær sygdom dag 5, hvor den blev aflivet i moribund tilstand. Dyrlægerne nævner i artiklen, at Babesia sygdom kendes som værende endemisk i den danske kvægpopulation (”blodpis”).

Dyrlægerne skriver om diagnostik: ”Påvisning af babesier i blodudstrygningspræparat eller diagnostisk podning kan alene verificere diagnosen (Gaafar 1968). Vanskelighederne ved at påvise babesier i blodudstrygningspræparater fra kroniske tilfælde er velkendte.”

Det virker underligt at en ikke særlig syg hund kunne blive undersøgt langt bedre for Babesia for 30 år siden end en menneske-patient mistænkt for samme sygdom kan blive i dag – kan der virkelig være rigtigt at det skal være sådan ?!

Akkurat som det gælder for malaria (se animation), blev der i 1980 blev det beskrevet at extracellulære merozoiter (crescent form ~ halvmåneform) af Babesia bovis er infektiøse –

Deler babesiose og malaria en fælles sygdoms proces? [Clark IA, Jacobson LS. Ann Trop Med Parasitol. 1998 Jun; 92(4):483-8.]

Abstrakt oversat: Klinisk konfusion mellem human babesiose og malaria rapporteres ofte i litteraturen. Hovedpine, feber, kulderystelser, kvalme, opkastning, muskelskerter, ændret mental status, dissemineret intravaskulær koagulation, anæmi med dyserythropoiese, lavt blodtryk, respiratorisk distress og nyreinsufficiens er hyppig ved begge sygdomme. Denne bemærkelsesværdige lighed er ikke kun forbehold den menneskelige vært. I mus f.eks. er de histologiske forandringer udløst af fatal malaria (Plasmodium vinckei) og babesiosis (Babesia rhodaini) identiske, og parasitter af begge arter genera kryds beskytter. Malaria sygdommens patogenese er generelt associeret med udtalt produktion af proinflammatoriske cytokiner, som tumor necrosis factor. Mens dette koncept endnu ikke er undersøgt for babesiose, er der indirekte evidens for det ved at bemærke sig parasit tætheden i primær infektion forårsaget af begge parasitter. Naive mus tolererer højt antal malaria eller babesia parasitter før de udvikler sygdom og er også tolerant overfor endotoksicitet, som medieres via de samme cytokiner. I kontrast, så behøver mennesker meget mindre antal Plasmodium eller Babesia species for at udvikle sygdom, og disse er meget sensitive for endotoxin, hvis skadelige effekt medieres vis de proinflammatoriske cytokiner. Af disse grunde, som det diskuteres i denne oversigt, vil sygdomsbilledet som forårsages af disse to arter af intraerythrocytære protozoer, formentlig vise sig at være konceptuelt identiske.

Babesia sygdomsbilledets sværhedsgrad hænger formentlig i meget høj grad sammen med graden af det proinflammatoriske cytokin respons, som Babesia infektionen inducerer i værten. Der sker f.eks. i mus en op-regulering af TNF-alfa og Interferon gamma (Babesia WA1), som forårsager ødem og intravaskulær margination af leukocytter. Tilsvarende opregulering af cytokiner forekom ikke ved Babesia microti.

Modulation af værtens immunrespons på protozoa-DNA: Fra abstrakt: De patologiske fund som forårsages af Babesia bovis infektion ligner de som ses ved human malaria forårsaget af Plasmodium falciparum infektion, som relateres til dysreguleret produktion af inflammatoriske cytokiner og NO (nitrogen oxid). ….

Der kan muligvis også drages parallel mellem Babesia og en af de mest frygtede og ofte fatal komplikation – cerebral malaria – hvor parasiterede celler ophobes i de cerebrale kapillærer og simpelthen stopper blodgennemstrømningen (PDF). Tilsvarende forandringer i karrene er nemlig fundet for Babesia bovis.

Udviklingscyklus og timing af udbrud – dvs. intervallet mellem anfald af malaria - varierer mellem 3-4 døgn afhængig af undertypen, hvis regulering man først så småt er begyndt at få lidt hold på efter bestemmelse af parasittens genom. Der er muligvis en tilsvarende cyklicitet i babesia parasitternes udvikling, men det ser ikke ud til at være undersøgt / beskrevet. Nogle danske patienter med babesia-lignende parasitter i blodet har i hvert fald haft fornemmelse af 4-5 dg. mellem deres anfald, der som regel varer under et døgns tid – den observation gør det interessant at registrere symptomforløb nærmere via dagbog, for at se om denne ’fornemmelse’ holder stik også i et større antal patienter.

Persisterende / recidiverende malaria er velkendt for flere undertyper (P. vivax, P. ovale, P. malaria). Disse malaria parasitter efterlader sig nemlig såkaldte hypnozoiter – dvs. sovende former, der kan fremkalde tilbagefald af malaria efter en længere symptomfri periode, nogle angiveligt mange år efter den primære infektion – det vides ikke om babesia måske danner lignende sovende former, men nedennævnte eksempler på langvarig persistens af babesia kunne vel antyde, at det måske godt kunne være tilfældet ?

Persisterende babesia infektion er velkendt i dyr, f.eks. med Babesia bovis.

At asymptomatisk persisterende lav parasit niveau infektion med Babesia forekommer også hos mennesker, illustreres af de efterhånden mange rapporterede tilfælde af human babesiose overført via blodtransfusion, herunder tilfælde hvor parasitterne IKKE har kunnet påvises ved mikroskopi af donors blod, trods blodet f.eks. var infektiøst ved inokulationsforsøg på mus!

Der er faktisk også publiceret en hel del rapporter om behandlingssvigt af babesiose efter ’regelret’ behandling for Babesiose, inklusive nogle tilfælde hvor kun tillæg af atovaquone m.v. gjorde patienten parasit fri - så genbehandling og længere kur / brug af andre antiparasitære midler kan være nødvendig; det anbefales i litteraturen at kontrollere om parasitterne forsvinder fra blodet ved gentagne blodudstryg eller endnu bedre med mere følsomme og meget mere specifikke metoder som PCR-test.

Tilbagefald af babesia efter behandling beskrives især at forekomme ved immunhæmning, eksempelvis: cancer, splenektomi af værten, infektioner (HIV) og muligvis steroid-behandling – disse erfaringer taler for at man bør være særlig opmærksom på komplicerende faktorer som mulige årsager til immunhæmning, når der konstateres Babesia – og at man bør lede efter Babesia ved ’mystiske symptomer uden anden god forklaring’ hos immunhæmmede syge patienter – især når der er flåtbid og / eller ’tidligere borreliose’ i sygehistorien!

Krause et al. (PDF) fulgte nogle behandlede og uhandlede lav- eller asymptomatiske menneske patienter i hvis blod der var påvist Babesia og fandt at parasitterne persisterede meget længere i de ubehandlede og beskriver desuden en illustrativ og tankevækkende sygehistorie: en initialt asymptomatisk person i hvis blod Babesia microti DNA blev påvist med PCR-teknik 5 henh. 17 måneder efter at parasitter første gang blev påvist i blodet, først derefter havde han sit første åbenlyse udbrud af aktiv Babesia sygdom med 3% parasitter i blodet, var febril med kulderystelser, svedeture, kvalme og stupor (nedsat reaktion på stimuli). Der påvistes en primær nyresvulst. Efter en uges standard-behandling for Babesiose med clindamycin og quinine blev han asymptomatisk og parasitterne forsvandt fra blodet, men de blev genfundet i 1% af erythrocytterne 6 uger senere! – dvs. persisterende babesia parasitter var påviselige 27 måneder efter at parasitaemi blev konstateret første gang! - han fik en ny standard-kur, hvorefter parasitter ikke længere kunne påvises 1 uge, 3 mdr. og et år senere, hverken ved mikroskopi eller PCR-test. Sygehistorien viser at aktiv babesia sygdom kan dukke op efter mange måneders forudgående asymptomatisk parasitaemi og at gængs behandling kan fejle!

Der findes endnu ingen langtidsstudier af human Babesiose, som følger ”spontanforløbet” længere end nogle få år. Ikke helbredelse og recidiv efter behandling er set efter alle brugte behandlingsformer, især hos immunhæmmede (eks. ovenstående HIV patient) – og derfor kan vi faktisk ikke udtale os OM - eller HVOR HYPPIGT det måtte forekomme, at pt. med tidligere lav- eller a-symptomatisk Babesiose får tilbagefald af aktiv Babesiose og måske førtidig død af denne infektion. For at afklare dette bør der foretages langtids-studier, som følger inficerede patienter i resten af deres levetid!

Det japanske fund at en asymptomatisk bloddonor, som smittede en blodmodtager, og hvis blod stadig var smitsomt ved inokulations-forsøg på immunhæmmede mus, selvom parasitterne ikke længere hverken kunne påvises ved mikroskopi eller PCR-test et år senere! – må desværre lede til den konklusion, at det nok IKKE er muligt at gardere os 100% mod overførsel af Babesia eller andre blodparasitter via blodtransfusion fra asymptomatiske donorer til blodmodtagere – men vi kan og bør vel søge at mindske risikoen for det, ved f.eks. at udspørge alle potentielle blodgivere om sygdom efter flåtbid / tidligere kendt borreliose, ehrlichiose, babesiose m.v., samt at man bør screene alle potentielle donorer grundigt med alle de tilgængelige metoder til påvisning af blodparasitter, så alle folk, som er i høj risiko og/eller hvor parasitter påvises i blodet, kan udelukkes fra at give blod for resten af livet!?

Der henvises i øvrigt til den forbilledlige udforskning af forekomst af Babesia i Japan, siden det første donor-transmitterede tilfælde blev konstateret der i 1999, noget som de danske myndigheder / infektionsmedicinere godt kunne lære meget af!

Det er endvidere bydende nødvendigt at alle læger der anvender blodtransfusion som behandling kender til muligheden for smitte med Babesia via blodet, så der ved mindste tegn på transfusions-komplikationer straks kan indledes de fornødne undersøgelser og iværksættes relevant behandling, eftersom i forvejen syge, især folk der har fået fjernet milten eller på anden måde er immunhæmmede, har en meget høj dødelighed hvis de uheldigvis smittes med babesiose og diagnosen ikke stilles i tide!

Siden 1993 er der i USA fundet flere hidtil ukendte human sygdomsfremkaldende Babesia arter, benævnt WA1, CA1, MO1 – som synes at være mere patogene i dyr og mennesker end tidligere kendte Babesia arter!

De ’nye’ / ’emerging’ arter er antagelig først fundet så sent i historien, fordi de har så forskellige antigener fra de hidtil kendte arter, at der ikke nødvendigvis er positiv serologisk reaktion overfor de 'gammelkendte' antigener eller der kun er en ganske svag reaktion – dvs. den serologiske test kan vise falsk negativ, hvis der ikke anvendes de rigtige antigener!

Også i Japan blev der fundet minimal krydsreaktion mellem forskellige lokale Babesia microti-lignende stammer – der trods stort genetisk slægtskab med den amerikanske Babesia microti stamme (positiv PCR-test!) – var så forskellige i overfladen, at der ikke var tydelig positiv serologisk reaktion overfor den samme amerikanske stamme, kun overfor den lokale japanske variant påvist hos donor og blodmodtager!

Babesia WA1 omtales ekstra detaljeret her, dels pga. fundet af antistoffer mod denne undertype hos danske patienter (Lebech et al.), dels fordi de parasitter der er fundet i pilot-projekt patienterne er SMÅ Babesia gibsoni / WA1 lignende.

Babesia WA1 er en lille parasit, der fylogenetisk er nærmere beslægtet med en hundeparasit, Babesia gibsoni, end med de andre førnævnte babesier, som hidtil er beskrevet hos mennesket, eks. Babesia divergens, Babesia microti og Babesia bovis, som i modsætning til WA1 næsten kun har givet anledning til symptomgivende Babesiose - dvs. tilfælde der var markante nok til at blive publiceret - hos mennesker der enten havde fået fjernet milten (var splenektomerede) eller på anden måde var moderat til svært immunhæmmede.

Babesia WA1 er fundet at være mere patogen end Babesia microti i mus og hamstere - og hos disse dyr, samt i humane tilfælde, har sygdommen især været associeret med lungeødem / ARDS formentlig pga. skade på karvæggen (endothel) pga. høj TNF. (mere om TNF)

Babesia WA1 er associeret med et patologisk mikroskopisk billede af leuko(cysto)klastisk karbetændelse i en Syrian hamster model!

Babesia WA1 har inficeret og fremkaldt moderat til svær Babesiose hos en 41-årig, immunkompetent mand med intakt milt!

Babesia WA1 har givet anledning til sværere sygdom og dødelige humane tilfælde, især i patienter, der har fået fjernet milten.

Babesia MO1 har givet anledning til dødelig sygdom hos en ældre mand, der havde fået fjernet milten.

Hvordan viser Babesia infektion sig ?

Det akutte sygdomsbillede ved babesia infektion minder meget om malaria, med cykliske, anfaldsvise tilbagefald af symptomer, der kommer når de inficerede røde blodceller går i stykker og lukker parasitterne samt hæmoglobin ud i fri cirkulation ~ processen kaldes hæmolyse (hæmo- = blod; lyse = cellen går i stykker).

Des flere parasitterede røde blodceller, des større hæmolyse grad - des værre, des mere AKUTTE symptomer, som i svære tilfælde kan være dødelig!

Udslippet af parasitter forårsager immunreaktion, heftige fryse-svedeture - patienterne må ofte skifte tøj, fordi de er gennemblødte! - evt. temperaturstigning, og udbruddet er vanligvis også ledsaget af svær hovedpine, kvalme og 'syrefornemmelse' i musklerne efter kort tids brug.

I de sværeste (sjældne) tilfælde kan der komme ’blodpis’ dvs. blod farvet urin, som følge af at der er blevet frisat så mange parasitter og hæmoglobin på én gang, at det særlige bindingsprotein for hæmoglobin, haptoglobinets bindingskapacitet bliver overskredet og der sker skade på nyrernes glomeruli / de små kar nøgler i nyrerne, så hæmoglobin og blodceller, der normalt tilbageholdes i ’filteret’, kan suse ud i urinen og farve den rød.

I mildere tilfælde bliver hullerne i kar nøglet i nyrerne ikke store nok til at blodcellerne kommer igennem, men måske store nok til at proteiner i serum kan passere, hvilket viser sig ved skummende urin og der kan måles ’æggehvidestof i vandet’ (proteinuri). Ved gentagne angreb / langvarigt persisterende babesia infektion kan der sandsynligvis skabes kronisk betændelses-tilstand og skade på nyrerne (glomerulonephritis) ?

Når der er forholdsvis få parasitter i blodet (< 2% af de røde blodceller er inficeret) er symptomerne naturligvis mindre heftige / mindre karakteristiske og i nogle tilfælde så milde at sygdommen med rette kan kaldes asymptomatisk / ’latent’ - tilfælde man derfor ikke hidtil har været tilbøjelig til at tilbyde behandling, men nye observationer stiller spørgsmål ved om det er en god praksis som fortsat bør følges eller om man ikke bør gå mere aggressivt til værks når det gælder diagnostik og behandling af babesiose hos mennesket ?

Babesia i Europa & Danmark

vigtige fund, som kun få danske læger kender til eftersom der ikke er

oplysninger at finde om det i de gængse medicinske lærebøger!

Babesia er kendt og hyppig / høj endemisk især i Sydeuropa, hvor mange danskere ferierer – måske med husdyr i campingvogn – hvert år. Tarello oplyser f.eks. at 25% af kvæget i nogle områder af Italien er inficeret med Babesia – det giver naturligvis risiko for at såvel dyr som mennesker, dels kan erhverve sig de flåtbårne infektioner mens de opholder sig i udlandet, dels for at de kan bringe såvel flåterne, som de infektioner de måtte bære med sig tilbage til Danmark.

Se afsnittet om hundeflåten Rhipicephalus sanguineus – der væsentligste vektor for Babesia og mange andre parasitter i Sydeuropa! - om hvad der skete for hen ved 30 år siden pga. manglende kontrol foranstaltninger for at undgå spredning af disse ekstra ubehagelige flåt vektorerne trods at der blev råbt ’vagt i gevær’!

– det ser desværre ikke ud til danskere har lært noget af den lektie og det er vel blandt andet det, vi nu må føle konsekvensen af, med en stigende hyppighed af disse infektioner ?

Det fremgår af den sparsomme danske litteratur oversigt over babesia, at danske dyrlæger i mindst 30 år har kendt til at Babesia bovis findes endemisk i Danmark! – og dyrlægerne kendt dengang nok til sygdommen til at være opmærksom på den, da de stilles overfor en syg importeret hund med talrige flåter på sig og til at vide hvordan der skulle undersøges for Babesia parasitter ved MIKROSKOPI og de anvendte endda INOKULATION på en hundehvalp (Koch’s kriterium) til at vise at infektionen kunne overføres til denne.

Eftersom det første humane tilfælde med samme parasit som anført blev beskrevet for godt 45 år siden (1957) er det besynderligt at denne parasitære infektion ikke er nævnt i den danske læge medicinske lærebog ’Medicinsk Kompendium’ og at danske menneske-patienter af i dag ikke engang kan blive undersøgt lige så grundigt som en hund kunne blive for 30 år siden!

Lebech et al. fandt antistoffer mod Babesia WA1 i 10.6% af 132 neuroborreliose-patienter, to havde forlænget sygdom, en havde leverpåvirkning.

Supplerende kan jeg nu berette at 10 af 33 kronisk syge patienter i mit pilot-projekt - hvor alle fik påvist Borrelia antigen i blodet med RIBb© testen fra Bowen RTI samt evt. ehrlichia lignende inklusioner i hvide blodlegemer - fik påvist Babesia-lignende ringformer i deres røde blodceller via mikroskopi på Bowen RTI lab.! – og dette kunne også genfindes i ekstra udstryg taget samtidig med og senere af undertegnede i alle tilfælde, samt af Tarello – uden at denne kendte sygehistorie eller andre undersøgelses-resultater - i begge de 2 tilfælde af babesia ud af de 12 han lavede kontrolmikroskopi for mig på.

Succes’en skyldes, dels at patienterne er stærkt udvalgt på at have en ’klassisk borreliose historie’ og/eller typisk cyklisk symptomforløb – dels at de er kronisk syge, med respons på antibiotisk behandling, men et eller flere tilbagefald efter kur – desuden er blodprøver så vidt det var muligt taget under hensyntagen til patientens symptomcyklus (lige op til en forventet flare), dels er der udvist meget stor grundighed ved mikroskopien (4-5 timer per udstryg i 1000X olie, talt omkring 500-1000 hvide blodceller), dels er der siden efteråret 2002 mikroskoperet for blodparasitter i såvel alm. blodudstryg, som i buffy-coat udstryg, idet centrifugering opkoncentrerer nemlig de parasiterede celler i / under omkring buffy-coat (det hvide celle) laget (se billede).

To af patienterne fik faktisk foretaget blodudstryg mange måneder før det var mig muligt at få dem farvet og mikroskoperet og fik senere påvist Babesia-lignende parasitter i blodet henholdsvis 6 og 10 måneder efter. De gamle snit blev taget frem og vurderet og der fandtes babesia-lignende parasitter i disse også – der har altså været tale om langvarig, men bestemt ikke asymptomatisk babesiose.

Den første patient responderede særdeles fint på en 10-dages kur med tablet Malarone plus azithromycin, bedredes betydeligt klinisk i 6 uger og var UDEN tegn på parasitter i blodet lige efter kuren – men symptomerne kom desværre snigende tilbage, trods doxycyclin for samtidig borrelia og ehrlichia. Babesia lignende parasitter blev igen påvist 4 måneder senere (undertegnede og Tarello), og det lykkedes desværre ikke at gøre patienten parasit fri med yderligere en 3 ugers kur med Azithromycin og Atovaquone suspension importeret fra udlandet (parasitter genfundet efter kuren af undertegnede og Bowen RTI), patienten har ikke haft råd til flere behandlingsforsøg ’efter bogen’, men har haft god effekt af en kombination af Metronidazol og Azithromycin.

Jeg har i flere tilfælde kunne konstatere at patienter i hvem der påvises babesia-lignende parasitter i de røde blodceller, groft sagt er dobbelt så lang tid om at nå halvvejen ved behandling af borreliose med f.eks. doxycyclin. Nogle har dog responderet godt på en kombination af antiprotozo-midlet metronidazol og azithromycin, men desværre ikke alle. Der er ganske særlige grunde til at der kun er en enkelt patient har fået hvad man kunne kalde ’regelret’ behandling for babesiose, nemlig at Lægemiddelstyrelsen ikke ville lade mig importere atovaquone suspension til behandling af patienterne!?

Ifølge danske infektions-medicinere og mikrobiologer har ”man” (dvs. SSI) angiveligt endnu aldrig hverken diagnosticeret eller behandlet Babesia infektion hos mennesker her i Danmark. Dermed kan INGEN af dem have nogen som helst PRAKTISK ERFARING med diagnostik og behandling af denne ”nye” infektion endnu. Den manglende lægelige erfaring her i landet til trods (eller måske netop på grund af den?) så mødes de danske kronisk syge patienter, som i mit projekt har fået påvist Babesia lignende ringformer i deres blod ved mikroskopisk undersøgelse og trods der altid foreligger billeddokumentation af mikroskopi-fundene, med en enorm skepsis fra de danske lægers side; de bliver simpelthen nægtet undersøgelse for Babesia med fuldstændig tåbelige begrundelser som: ”det er ikke nødvendigt at undersøge dig for babesia, for det har vi ikke her i landet”, det blev tilmed sagt til en pt. der blev syg på vej hjem fra Grækenlands ferie!, ”vi er ikke enige med de amerikanske læger om Borrelia og Babesia” – den såkaldte ”uenighed” var den infektionsmedicinske afdelings eneste begrundelse for at nægte pt. såvel undersøgelse som behandling for de både i 2001 og 2003 påviste ringformer i hans blod, hans case blev præsenteret i York 2004 – denne pt. og andre blev også gentagne gange mødt med ”det er ikke vores bord” – når ingen speciallæger vil tage sig af det her, hvem skal så hjælpe pt. med ”den specielle sygdom”?
Andre for de syge pt. med naturligvis uacceptable begrundelser for manglende aktion fra de danske lægers side er, når de SELV har brugt penge på diagnostiske undersøgelser i udlandet som det ikke er muligt at få lavet her i landet: ”det er for dyrt på afdelingsbudgettet”, ”vi kan ikke tilbyde dig behandling for det påviste med mindre dansk mikrobiolog kan genfinde” – kort sagt: mange danske patienter lades desværre i stikken med deres kroniske sygdom af det offentlige sundhedsvæsen uden tilbud om relevante undersøgelser eller behandling og spises tilmed ofte af med SYNDROMDIAGNOSER uden kendt årsag og dermed uden kendt mulighed for behandling, og det tilmed ofte uden at de diagnostiske kriterier for at stille syndrom diagnosen er blevet opfyldt; f.eks. kræver det 2. hovedkriterium for at kunne stille diagnosen ME/CFS (”kronisk træthedssyndrom”) at: ”Andre årsager til kronisk træthed skal udelukkes. Der kræves derfor nøje sygehistorie, objektiv undersøgelse og parakliniske undersøgelser for at ekskludere tilstedeværelse af maligne sygdomme, autoimmune sygdomme, kroniske bakterielle eller parasitære infektioner, neuromuskulære, endokrine, hæmatologiske og intern medicinske sygdomme, psykiatriske lidelser, medicinmisbrug og forgiftninger.”

For at tage det sidste først forgiftninger. Nogle projekt pt. har – dog ingen af dem igennem det offentlige danske sundhedsvæsen! – fået påvist stærkt forhøjet kviksølv niveau ved hår mineral analyse; det er ellers velkendt at kviksølv kan hæmme immunsystemet og kan forårsage diverse neurotoksiske symptomer (se f.eks. denne oversigtsartikel: Long-term effects of chronic low-dose mercury exposure (Medline PDF); kviksølv øger muligvis tarmbakteriers (evt. andre bakteriers?) resistens overfor antibiotika – og immunhæmning kunne meget vel tænkes at bevirke at pt. bliver syg af normalt ”harmløse” mikrober som et mindre forgiftet system godt kan holde under kontrol?

Til trods for en hel del interesse for og publikationer om kviksølv fra dansk hånd, så er kviksølvsforgiftning mærkværdigvis ikke noget som almindelige danske læger beskæftiger sig med, hverken at udrede for eller behandle patienter for, med mindre forgiftningen tilfældigvis anses for at være en arbejdsskade; men man er dog gået væk fra anvendelse af kviksølvs-amalgam som fyldning i børn tænder i de sidste cirka 15 år.
Ad infektioner. Mange virale infektioner er i literaturen blevet fundet associeret med udvikling kronisk trætheds-syndrom, men dem var folk sjældent blevet undersøgt for; en enkelt ”CFS” projekt pt. fik tilfældigvis påvist reaktivering af en tidligere erhvervet CMV infektion (kendt primær infektion i 1994, genopdukken af CMV-IgM i 2001) samtidig med påvisning af triple flåtbåren infektion med Borrelia burgdorferi påvist ved mikroskopi af blod med specifik immunfarvning, ringformer i røde blodceller og morula lignende inklusioner i såvel de mononukleære celler som de granulocytære immun celler (samstemmende fund fra hele 3 forskellige mikroskopister). Trods oplysning om flåtbid forud for debut af ”CFS” i sygehistorien var 3 pt. end ikke blevet undersøgt for antistof mod Borrelia burgdorferi og INGEN af dem var blevet undersøgt for andre mulige flåtbårne infektioner (selv ikke de pt. der selv efterspurgte undersøgelser herfor, og som måske siden fik påvist flåtbåren blandingsinfektion i projekt, dvs. hvor undersøgelsen siden viste sig at være et relevant ønske!).

Der er udstukket klare regler for hvordan diagnosen ME/CFS stilles, og det er et godt spørgsmål, hvorfor så mange danske læger ikke følger reglerne, samtidig med at de viser sig at være yderst kritiske overfor alt nyt fra udlandet?

- skyldes det manglende viden eller hvad?

Babesia kan altså findes her i Danmark, men er kendt som hyppig / høj endemisk i Sydeuropa. Tarello oplyser f.eks. at 25% af kvæget i Italien er inficeret med Babesia; sammenhold nu det med at mange danskere ferierer sydpå hvert år og nogen tager tilmed deres husdyr med i campingvognen, hvilket giver en risiko for at såvel dyr som mennesker, dels kan erhverve sig de flåtbårne infektioner mens de opholder sig i udlandet, dels indebærer vis risiko for at kunne indføre såvel flåterne, som de infektioner de måtte bære med sig, her til Danmark. Se afsnittet om Rhipicephalus sanguineus om hvad der skete for hen ved 30 år siden pga. manglende kontrol foranstaltninger for at undgå spredning af vektorerne til trods der blev råbt ”vagt i gevær” om problemet. Det ser desværre ikke ud til danskere lærte noget af den lektie og det er vel den manglende oplysning og kontrol, som vi nu må føle konsekvensen af, med en stigende hyppighed af ”kronisk træthedssyndrom” der fører til langvarig uarbejdsdygtighed og manglende udredning for måske behandlelige infektioner, som man ikke noget kender til og ikke vil vide af at undersøge folk for og ikke vil tilbyde nogen behandling for, selv ikke når de er påvist hos pt. i udlandet med billed-dokumentation af mikroskopi-fundene? …

Stigningen i diagnosticering af Borreliose og diverse syndrom diagnoser, så som kronisk træthedssyndrom, fibromyalgi m.v., overlapper tidsmæssigt med en stor stigning i antal af flåter / flåtbid især siden slutningen af 1980’erne. Stigningen i flåter kan sandsynligvis relateres til øget antal af dels de voksne flåters hovedværter (flere frit levende hjorte), braklægning af mange marker, som giver gode levesteder for dels flåt larver og nymfers hovedværter (mus og andre små gnavere), samt måske også et mindsket brug af pesticider ? – og antallet vil sandsynligvis STIGE YDERLIGERE og hvis danske læger fortsætter med deres IGNORANTE HOLDNING til dette voksende problem og undlader at gøre en tilstrækkelig diagnostisk og behandlingsmæssig indsats, så forudser jeg en yderligere stigning i kronisk ’trætheds’ sygdomstilfælde, som jf. projektet meget ofte rammer folk i ’deres bedste alder’ og som gør mange af dem invalide i løbet af få år …..

DER ER ALTSÅ AL MULIG GRUND TIL AT TAGE BABESIOSE

(især som blandingsinfektion med andre flåtbårne) ALVORLIGT!

Den væsentligste pointe er

– at laver man ikke de(n) rigtige test(s) for parasitterne

– så har man ikke en chance for at påvise infektionen

– så har man ikke en chance for at hjælpe patienten til at få det bedre!

TÆNK LIGE OVER at en, efter beskrivelsen at dømme ikke særlig syg HUND, faktisk kunne blive langt bedre undersøgt for babesia af nogen vidende og kvikke dyrlæger i 1973 – for 30 år siden - end mennesker kan blive det i dagens Danmark!
– ER DET RIMELIGT – med al den viden vi nu har om disse parasitter, hvoraf jo kun en lille brøkdel er refereret ovenfor!

(foruden de overfører vira som TBE, hemorrhagic fever virus m.fl.)

Marie Kroun
kroun@ulmar.dk

Jan. 2006

Referencer:

PDF Infection with a babesia-like organism in Northern California [Babesia WA1]

Medline Pathology of acute fatal babesiosis in hamsters experimentally infected with the WA-1 strain of Babesia.

PDF Differential Effects of Infection with a Babesia-Like Piroplasm, WA1, in inbred mice

PDF Innate Resistance to Babesia Infection Is Influenced by Genetic Background and Gender. [Babesia WA1] - sammenlignet med hunmus, havde hanmus øget resistens, hvilket tyder på at værtens køn / genetik har indflydelse på immunforsvaret mod babesiose.

HTM Comparative pathogenesis of human WA1 and Babesia microti isolates in a Syrian hamster model. (leukoklastisk vasculitis)

PDF Roles of CD41 T Cells and Gamma Interferon in Protective Immunity against Babesia microti Infection in Mice

PDF Endemic Babesiosis in Another Eastern State: New Jersey [Babesia microti].

PDF Severe Babesiosis in Long Island: Review of 34 Cases and Their Complications

PDF Transfusion-Associated Babesiosis after Heart Transplant– 54-årig mand med bevaret milt, udviklede respiratorkrævende respiratorisk insufficiens ….

PDF Transfusion-transmitted babesiosis in Ontario: first reported case in Canada. – patienten var en 53-årig ikke immunhæmmet kvinde med bevaret milt, som indlagdes med blødende mavesår ….

PDF Seroprevalence of Babesia infections in humans exposed to ticks in midwestern Germany. – resultaterne giver evidens for at blandings-infektion med Borrelia burgdorferi og Babesia species i mennesker udsat for flåter i midt-vestlige Tyskland. De viser også at infektion med Babesia species i den tyske population er hyppigere end tidligere antaget og at der bør tænkes på denne infektion ved febril sygdom efter udsættelse for flåtbid eller blodtransfusion, især hos immunhæmmede patienter.

PDF Entomologic and Serologic Evidence of Zoonotic Transmission of Babesia microti, Eastern Switzerland

PDF Human babesiosis in Taiwan: asymptomatic infection with a Babesia microti-like organism in a Taiwanese woman.– en formentlig kronisk subklinisk babesiose som blev symptomgivende, 1. behandling med quinine og clindamycin clearede ikke parasitterne, mens 2. kur med quinine og azithromycin gjorde!

PDF Human babesiosis in Japan: isolation of Babesia microti-like parasites from an asymptomatic transfusion donor and from a rodent from an area where babesiosis is endemic. -

Babesiosis as an underlying factor influencing the severity and duration of perianal fistulas in three dogs. Tarello W. Revue de Medecine Veterinaire, 152, 1, 83-88 (2001). – fistlerne blev forsøgt behandlet med antibiotika henh. kirurgisk uden held, men efter diagnosticering og behandling af underliggende babesiose uden de typiske symptomer på denne parasitose, helede fistlerne ’spontant’ op! Forfatteren sammenligner med human inflammatorisk tarmsygdom (Mb. Crohn), som ofte giver fisteldannelse og babesiose ….