Babesiose i Danmark

(Internet links f.eks. til Medline abstrakt, fuld tekst eller andet , angives med blå understreget)

[A case of canine babesiosis in Denmark][Danish].

Willeberg m.fl. Nord Vet Med 1973 Jun;25(6):308-12. PMID: 4203432

Kasuistik (mine fremhævninger, figurer og tabeller udeladt)

Sent den 17. december 1972 blev en Golden Retriever, han, 5 år, fremstillet på klinikken, idet ejeren oplyste, at hunden virkede lidt sløv og ikke havde ædt hele dagen, men at der iøvrigt ikke var bemærket noget usædvanligt. Hunden var blevet legalt importeret her til landet fra Sydafrika den 1. december og siden hjemkomsten havde ejeren fjernet adskillige flåter ("ticks"), som hunden havde haft med. Under det ca. 4 år lange ophold i Sydafrika var hunden flere gange med mellemrum blevet behandlet for" tick-fever", og ejeren mente, at det nu igen var et sådant anfald, der var begyndt.

Ved den kliniske undersøgelse fandtes hunden let nedstemt, men dog ikke helt uinteresseret i sine omgivelser. Slimhinderne var lidt blege, temperatur, puls- og respirationsfrekvenser fandtes normale. Fastsiddende på hunden fandtes adskillige flåter. Hunden blev behandlet symptomatisk med isotonisk glukose-opl. s/c og jern dextranopløsning (Imferon®) i/m, og der blev udleveret acetonum rotenoni til vask af hunden.

Ved et kontrolbesøg næste dag (12-14 timer senere) meddelte ejeren, at hunden virkede noget mere kvik. Der blev udtaget blod- og urinprøver, og på grundlag af en tydeligt palperbar milt blev en røntgenoptagelse af abdomen foretaget. Den antiparasitære vask var endnu ikke gennemført, og til nærmere bestemmelse af blodmiderne opsamledes fem levende eksemplarer fra et begrænset område af hundens overflade. Ved undersøgelse af de udtagne blodprøver fandtes erythrocyt- og hæmoglobinværdier i underkanten af det normale, let leukocytose og lymfocytose samt forøget og difasisk sænkning (tabel I).

I blodudstrygninger fandtes ganske enkelte erythrocyter indeholdende ovale eller dråbeformige, ofte parvist liggende legemer, lignende babesier (fig. 1).

Ved urinundersøgelsen kunne der ikke påvises noget unormalt; røntgenbillederne viste en markant miltskygge. De opsamlede flåter blev artsbestemt som værende Haemaphysalis leachi*) (fig. 2). Ved flere senere kontrolbesøg fandtes hunden klinisk upåvirket, og de fleste hæmatologiske værdier normaliseredes gradvist (tabel 1). Ved undersøgelsen den 13. februar 1973 fandtes yderligere to eksemplarer af Haemaphysalis leachi, der i en periode formodentlig havde opholdt sig i hundens omgivelser.

Overføringsforsøg

For om muligt at bekræfte mistanken om babesiose blev der etableret et transmissionsforsøg. En ca. 3 mdr. gammel hund blev den 23. december 1972 splenektomeret og 7 dage senere inokuleret intravenøst med 5 ml frisk udtaget blod fra patienten. I den podede hunds blod påvistes på den 3. dag efter inokulationen enkelte blodparasitter og den følgende dag flere. I takt hermed viste blodets hæmoglobinindhold en faldende tendens (tabel II), og slimhinderne blev let blege. Hunden var i denne periode iøvrigt klinisk normal, og de andre målte værdier i blod og urin lå alle inden for normalområdet. På 5. dagen blev hunden pludselig nedstemt, i løbet af få timer forværredes tilstanden, temperaturen blev subnormal, slimhinderne meget blege med et cyanotisk skær, og hunden blev aflivet i moribund tilstand. Serum og plasma var kraftigt rødfarvet af intravaskulær hæmolyse og urinen rødsort misfarvet (hæmoglobinuri) (fig. 3). I blodudstrygningerne fra denne dag påvistes talrige babesier, idet skønsmæssigt ca. 10 % af erythrocyterne indeholdt parasitter (fig. 4).

På grundlag af den karakteristiske relalivt store størrelse på 2-4 µm, måtte den fundne parasit anses for at tilhøre arten Babesia canis (Ewing 1965, Soulsby 1968).

Ved obduktion af hunden blev alene påvist mørk misfarvning og let svulst af nyrerne, der ved histologisk undersøgelse viste tegn på en akut, toksisk (hæmoglobinurisk) nefrose. I leveren fandtes udtalt mobilisering og aktivering af de van Kupfferske stjerneceller**).

*) Artsbestemmelsen er foretaget af professor, dr. phil. N. Haarløv, Zoologisk Institut, der også takkes for hjælp ved fremstilling af fig. 2.

**) Sektion og histologisk undersøgelse er udført af professor Tage Møller, Afd. for alm. patologi og pat. anatomi.

Diskussion

I Danmark er forekomst af babesiose blandt husdyrene hidtil kun kendt for kvægets vedkommende (Haemoglobinuria enzootica, blodpis) .

Babesiose hos hund (piroplasmose) forårsaget af Babesia canis forekommer oprindeligt i bl.a. middelhavslandene og Afrika, men indførsel til andre lande, f. eks. Holland, er tidligere beskrevet (Leeflang 1971). De kliniske symptomer ved denne lidelse kan være svage og lidet karakteristiske, især i de kroniske tilfælde (nedstemthed, afmagring, let anæmi og evt. ikterus). I de mere akutte tilfælde ses feber, ophørt ædelyst, anæmi, hæmoglobinuri, ikterus og miltsvulst.

Påvisning af babesier i blodudstrygningspræparat eller diagnostisk podning kan alene verificere diagnosen (Gaafar 1968). Vanskelighederne ved at påvise babesier i blodudstrygningspræparater fra kroniske tilfælde er velkendte. I det beskrevne tilfælde, hvor anamnesen var meget sigende, og hvor importerede flåter fandtes i stort tal, var en grundig og langvarig mikroskopisk undersøgelse naturlig - men også nødvendig - inden en begrundet mistanke om babesiose kunne opnås.

Kontrasten imellem patientens og forsøgsdyrets reaktioner kan dels tilskrives førstnævntes formodede erhvervede resistens og dels sidstnævntes unaturlige status (splenektomeret) og den store inokulationsdosis. Alle overgange imellem de to refererede symptombilleder må forventes, dersom spontane tilfælde skulle opstå i den danske hundepopulation. Behandling af kliniske tilfælde af babesiose hos hund bør omfatte alment stimulerende midler, eventuelt blodtransfusion, samt brug af specifikke anti-babesia-midler. Sådanne midler (Mitscherlich &: Wagener 1970, Buckner &: Ewing 1971) er imidlertid ikke markedsført i Danmark. Om nødvendigt kan 1 % trypanblåt, 2 mg/kg i/v, anvendes med forsigtighed (Buckner &: Ewing 1971). Malariamidlerne Pyrimethaminum NFN og proguanilium NFN [se senere] har også været anvendt mod hundebabesiose (Gaafar 1968, Hirsch et at. 1969).

Ingen hidtil kendt behandlingsmetode fører imidlertid med sikkerhed til parasitternes totale udryddelse fra værtsorganismen. I nogle tilfælde kan derimod ses en spontan renselse efter mindst en måneds ophold i babesia-fri områder (Fourie 1973).

Mulighederne for en spredning af babesiose afhænger af forekomst af egnede vektorer; den påviste blodmide, Haemaphysalis leachi, er en velkendt vektor for Babesia canis (Soulsby 1968, Mitscherlich & Wagener 1970); den forekommer normalt ikke i Danmark, men er siden september 1971 yderligere tre gange blevet fundet ved indførsel af hunde her til landet (Haarløv 1973). Om mulighederne for denne flåts etablering og spredning under danske forhold kan der ikke siges noget sikkert, men den vil dog næppe kunne formere sig indendørs (Barnett 1973); dette i modsætning til den her i landet optrædende Rhipicephalus sanguineus (husflåten) (Winding et al. 1970), der også er en velkendt vektor for hundebabesiose. Om skovflåten, Ixodes ricinus, der er vektor for kvægbabesiosen i Danmark, også kan overføre hundebabesiose vides ikke. [det ved man nu at den kan]

Det må konstateres, at de nugældende importbestemmelser for hunde til Danmark ikke har forhindret indslæbning af hundebabesiose og dennes vektorer. En effektiv behandling af alle importerede hunde mod ektoparasitter må anses for den sikreste kontrolforanstaltning imod spredning af flåterne og dermed af de hos hunden forekommende artropod-bårne sygdomme, der foruden babesiose omfatter bl.a. ehrlichiose og Q-feber (Best et al. 1969, Barnett 1970, Winding et al. 1970)

I Århus Amt, på øen Hjortholm i Stavns fjord området, måtte man åbenbart i slutningen af 1980’erne stoppe med at lade øen afgræsse med kreaturer, blandt andet pga. dyrene fik Babesiose, jf. citat fra artiklen i linket:

Pleje på Hjortholm
Afgræsning med kreaturer blev påbegyndt i 1987, men det var vanskeligt at skaffe dyr nok på grund af den vanskelige dyretransport til og fra øen. Samtidig var tilsynet med kreaturerne tidskrævende og økonomien i dyreholdet ret ringe på grund af sygdom (babesiose). ….

Serologic Evidence of Human Granulocytic Ehrlichiosis and Piroplasm WA1 in European Patients with Lyme Borreliosis.
A. M. Lebech (1), K. Hansen (1), P. Pancholi (2), L. Sloan (2), J Magera (2) and D. H. Persing (2).
Statens Seruminstitut, Copenhagen, Denmark (1) Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA (2)

Copied from the syllabus, "VII International Congress on Lyme Borreliosis 1996", Abstract #E832, page 240.

Recently, a newly identified Babesia-like organism, designated WA1, was found to cause infections in humans in the US. The clinical spectrum associated with this protozoan of the family Piroplasmorida ranges from asymptomatic infections or influenza-like illness to fulminant, fatal disease. An arthropod vector for WA1 has not yet been identified, but might as for other piroplasma be tick-transmitted.
Human Granulocytic Ehrlichiosis (HGE) is a recently described human illness in the US which manifests as fever, myalgia and headache combined with pancytopenia and elevated concentrations of hepatic transaminases. Genetic analyses indicate that the agent of HGE appears to be an Ehrlichia species that is closely related to E. equi and E. phagocytophila. Ixodes dammini was identifed as a potential vector of HGE.

Objective: To test for the presence of antibodies against Ehrlichia and WA1 in sera from Danish patients in order to provide preliminary evidence of these infections in Europe. Patients with Lyme neuro-borreliosis (LNB) were chosen as test cohort as these patients had been infested by a tick sufficient for transmission of Borrelia burgdorferi.
Patients & Methods: Serum samples from (i) 132 patients with definite LNB, (ii) 50 Danish blood donors.
Immunofluorescence antibody tests using WA1 and E. equi antigen slides and fluorescein-conjugated rabbit anti-human IgG, IgM, IgA.

Results: Fourteen of the 132 LNB patients (10.6%) reacted with WA1 antigen substrate at titers equal to or greater than 1:512, and five patients (3.8%) were seropositive at titers equal to or greater than 128 using the E. equi antigen substrate. Two of the blood donors were found seropositive for WA1 and none for E. equi. Two of the patients with elevated titers to WA1 had a prolonged disease course, one with elevated liver enzymes.

Conclusion: As in the US, human exposure to granulocytic Ehrlichiae species and WA1 may occur in Europe. Further studies will be necessary to document active infection with these potential pathogens.

Nogle kommentarer til det abstrakt er på sin plads:

Den eneste grund til at jeg har kendskab til dette abstrakt fra konferencen i San Francisco 1996 er at det blev refereret som #48 (citat) i en artikel af Jean Hubbard, som sendte mig ovennævnte abstrakt, i et lægmands tidsskrift ved navn The Lyme Times 1998 (22); 36-47+4-6, som jeg har fået tilladelse af editor Phyllis Mervine til at videregive kopi af (PDF), hvilket i øvrigt var noget af det første jeg selv læste om Babesia og nogenlunde samtidig med at jeg bad om, men blev nægtet undersøgelse for Babesiose m.v. af en dansk professor, da jeg på ny fik tilbagefald efter en ellers vellykket intravenøs behandling for Borreliose; jeg fik påvist ringformer foruden Borreliose og formodet monocytær Ehrlichia, som den første danske patient nogensinde i mit pilot-projekt i marts 2001, se evt. min kasuistik som blev fremlagt på konf. i York 2004 – hvilket naturligvis skærpede min interesse for netop denne flåtbårne infektion !
[Det første nummer af ’the EuroLyme Times’ udkom i forbindelse med konferencen om flåtbårne infektioner i York, UK i 2003, kan bestilles via Gill Reese, EuroLyme]

HGE delen af ovennævnte abstrakt er publiceret i 1998. Det virker ulogisk / uklogt at forf. vælger at udføre PCR test på SERUM (=ingen celler) for en obligat intracellulær mikrobe som HGE agens, i dag benævnt Anaplasma phagocytophilum, der inficerer granulocyter ?! – for man kan IKKE FORVENTE at få en positiv PCR for HGE på materiale hvor fra de neutrofile granulocyter er fjernet ! – såvel PCR-test som mikroskopi for Ehrlichia bør NATURLIGVIS udføres på buffy-coat fraktionen af blodet, dvs. laget af de hvide blodceller, som opstår efter centrifugering af blodet.

Piroplasma = Babesia WA1 delen har jeg derimod IKKE kunnet finde publiceret ved søgning på Medline, her 7 år efter
– HVOR ER DEN BLEVET AF ?
Fundet af Babesia WA1 seropositivitet i DANSKE patienter var VIGTIGT at rapportere om, fordi:

- Det er formentlig første gang i historien der er påvist antistoffer mod Babesia WA1 undertypen hos EUROPÆISKE patienter?

- Babesia WA1 synes at være mere human patogen end andre Babesia-typer, idet den har fremkaldt svær til dødelig sygdom, selv hos yngre patienter, der ikke er forud immunhæmmede og som ikke havde fået fjernet milten !

- Antallet af patienter der fandtes at være seropositive mod Babesia WA1 (10.6%) var mere end 2X højere end mod HGE (3.8%) !

- 2 af 14 (14%) af patienter med antistoffer mod Babesia WA1 forlænget sygdomsvarighed, en med forhøjede leverenzymer

- ISÆR fundet af 2 Babesia WA1 seropositive BLOD-DONORER må vække bekymring ! – for der er talrige publicerede rapporter om overførsel af Babesia via blodtransfusion fra (asymptomatiske?) bærere af Babesia, inklusive tilfælde hvor Babesia parasitterne end ikke kunne påvises ved mikroskopi !

Hvordan blev der mon fulgt op på de WA1-seropositive patienter henholdsvis donorer ?

Jeg arbejder på en mere udførlig oversigt over artikler om Babesia, for som det fremgår af nedennævnte korrespondance, så kender kun meget få danske læger til denne infektion, mange tror ikke at parasitten findes på vore breddegrader eller at den kan fremkalde sygdom hos mennesker !

[Babesiosis][Danish].
Jensen K. Ugeskr Laeger 1998 Aug 24;160(35):5065. PMID: 9739614

Babesiose er en tydeligvis upåagtet sygdom i Danmark. Den er ikke fundet værdig til optagelse i Medicinsk kompendium, 14. udgave. Sygdommen er påvist i Irland, Skotland, Frankrig, det tidligere Sovjetunionen, Eksjugoslavien og Nordamerika (1). Den har klinisk en del lighedspunkter med malaria og skyldes som malaria en protozo, Babesia, som overføres til mennesker ved flåtbid. Forløbet, der i reglen ender med spontan helbredelse, strækker sig over uger til måneder, men kan være længere (2).

Der er betydelig opmærksomhed omkring Lyme disease forårsaget af Borrelia burgdorferi, en anden flåtoverført sygdom, og alle ved, at tidlig penicillinbehandling er vigtig, hvis der kommer hudaffektion omkring bidstedet. Babesiose er vanskeligere at behandle (chinin + clindamycin eller atovaquon + azithromycin). Sygdommen kan diagnosticeres ved mikroskopi af erytrocytfilm (som malaria - kan endog forveksles med malariaparasitter) ; endvidere indirekte immunfluorescens eller ved DNA-opformering ved PCR.

Når man nu mistænker, at nogle af symptomerne ved visse tilfælde af borreliose skyldes samtidig babesiose, begynder det at blive svært. Bør man ikke overveje rutinemæssig undersøgelse for babesiose efter symptomomgivende flåtbid?

KARSTEN JENSEN

Hellerup

Litteratur

1. Ruebush TK Babesia. I: Weatherall DJ, Ledingham JGG, Warrell DA, eds. Oxford textbook of medieine. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press, 1996: 863-5.

2. Krause PJ, Spielman A, Telford SR, Sikand VK, McKay K, Christianson D et el. Persistent parasitemia after acute babesiosis. N Engl J Med 1998; 339: 160-5.

[Babesiosis in Denmark][Danish].

Enemark H, Petersen JE. Ugeskr Laeger 1998 Oct 19;160(43):6225. PMID: 9803878

Karsten Jensen spørger i Ugeskrift for Læger (1998; 160: 5065), om man bør undersøge for infektion med Babesia spp. efter flåtbid.

Babesia spp. er i Danmark påvist hos kvæg (B. divergens, B. bovis) og får (B. ovis). Hos hunde og heste, der har opholdt sig kortere eller længere tid i udlandet, diagnosticeres babesiose lejlighedsvist.

Som zoonose optræder især kvægets Babesia-arter. Disse findes navnlig udbredt i fugtige områder med skov og krat og forekommer endemisk på Læsø, i Sønderjylland, i Mols Bjerge og ved Randers Fjord. Smitte til mennesker kan også ske fra rådyr, harer og andre vilde dyr, som er reservoir for B. divergens.

Hos vilde mus findes en Babesia-art (B. microti), der er patogen for mennesker. Udbredelsen i Danmark kendes ikke. Også hestens Babesia-arter menes at kunne overføres til mennesker.

Babesia overføres primært med samme flåt som Borrelia, hvorfor der er risiko for smitte i områder med Babesia, hvis man er bidt af en skovflåt og får høj feber. Det må derfor konkluderes, at det er muligt at blive smittet med Babesia i Danmark.

Infektion med Babesia er beskrevet hos mennesker, men er ikke fundet i Danmark. Hos personer med normalt immunforsvar ses ofte nogle dages feber, og infektionen klinger i de fleste tilfælde af uden specifik behandling. Hos personer med nedsat immunforsvar, herunder splenektomerede, kan infektionen give langvarige symptomer, og dødelig udgang er beskrevet. Diagnosen stilles som ved malaria ved mikroskopi af et tyndt og tykt dråbepræparat. Undersøgelse af asymptomatiske personer er ikke indiceret.

Ved mistanke om tidligere infektion kan man undersøge for Babesia-specifikke antistoffer ved indsendelse af en blodprøve til parasitologisk laboratorium, Statens Serum Institut.

Det er ikke indiceret at undersøge alle patienter med Borrelia-antistoffer for samtidig infektion med Babesia. Undersøgelse for Babesia bør foretages hos patienter med feber af ukendt ætiologi, der kan være udsat for smitte.

København HEIDI ENEMARK

Dyrlæge, videnskabelig assistent JØRGEN ESKILD PETERSEN

-------- o O o --------

Det var hvad jeg har kunnet finde af publiceret materiale om Babesia fra dansk side

FØR jeg selv i 2001 gik i gang med mit eget lille pilot-projekt på 33 KRONISK SYGE MENNESKER,
hvor patienternes sygehistorie og symptomer pegede på mulig kronisk flåtbåren infektion,
hvor flere pt. fik påvist Babesia-lignende parasitter (ringformer 1, 2)i røde blodceller via Bowen RTI.

Nogle fik endvidere påvist sandsynlig HME og HGE ved mikroskopi og ALLE 33 havde
positiv DIREKTE immunfluorescens-test for Borrelia burgdorferi (RIBb© test).

Det er tilsyneladende endnu ikke undersøgt specifikt mht. Babesia, men er allerede vist i flere undersøgelser, at fugle kan bære flåter inficerede med andre kendte flåtbårne infektioner:
Slovakiske sangfugle, Canadiske henholdsvis

Tyske

fugle (m.fl.) bar f.eks. Borrelia inficerede flåter
Svenske trækfugle, henholdsvis amerikanske fugle bar HGE/Anaplasma [tidl. Ehrlichia] phagocytophilum inficerede flåter …
Trækfugle flyver som bekendt over 1000-vis af kilometer og havområder er desværre ingen større hindring for spredning af evt. parasit inficerede flåter via fugle til andre områder, hvor der ikke tidligere har været inficerede flåter !