Mere om Ehrlichia og Rickettsia i Danmark / Norden
Lettere
redigeret fra Marie Krouns oprindelige indlæg i ME/CFS-nyt Marts
1/2001:21-26.
Hermed en tilføjelse
til
Prof. Viggo Faber's artikel om C. Jadin i ME/CFS-nyt 4/2000 side 42-43.
Prof. Faber skriver heri: "Der
foretages i øjeblikket undersøgelser i Aarhus med en følsom
PCR-test for
ehrlichia (rickettsia-lignende bakterie) i flåter fra forskellige
steder i Danmark, samt for rickettsia helvetica i flåter fra
Bornholm.
Om disse hører til de rickettsier, der kan smitte mennesker, vides
ikke".
Jeg vil gerne bidrage med den sidste nye viden om
disse flåtbårne infektioner, specielt med relation til Danmark /
Norden, og samtidig korrigere det sidste udsagn.
EHRLICHIOSE:
Sigurdur Skarphedinsson, mikrobiol. OUH (personlig meddelelse, rickettsia-mødet) har undersøgt serumprøver for såvel antistoffer mod borrelia, som ehrlichia, dels fra 200 kontrolpersoner (100 bloddonorer og 100 medicinske patienter fra Island - kontrolgruppen er nødvendig for at kunne vurdere testenes pålidelighed, men jeg kan ikke uddybe dette her), dels fra patientgruppen, som bestod af 300 sera fra personer med KLINISK MISTÆNKT BORRELIOSE, hvoraf de 230 (77%) var positiv for borrelia-antistof og heraf var 53 også positiv for ehrlichia-antistof (23%), mens 70 (23%) havde negativ borrelia-serologi, hvoraf 10 var positiv for ehrlichia-antistof (14%) - sammenlagt var altså 63 (21%) af de 300 testede patientsera positiv for ehrlichia-antistof.
Anneli Bjöersdorff (Kalmar, Sverige) beskrev på flåtsymposiet og rickettsia-mødet, at det mest karakteristiske symptom hun finder hos dyr med ehrlichiose er en ENORM TRÆTHED, hvilket hun siden fik bekræftet hos ehrlichia-syge mennesker. Hun fortalte os om de 12 første tilfælde af EHRLICHIOSE diagnostiseret hos MENNESKER i de NORDISKE lande (1) og hun viste os flotte billeder af ehrlichia lejret intracellulært i granulocytter (hvide blodlegemer) i alm. Giemsafarvede udstrygningspræparater af blodet [en undersøgelse ethvert laboratorium bør kunne udføre] og i (2) er der et fint farvebillede af dette. Der er altså absolut ingen tvivl om at ehrlichiose er sygdomsfremkaldende hos både mennesker og dyr - men subkliniske (uerkendte) infektioner er formentlig ret almindelige.
I erkendte tilfælde af Ehrlichiose (flere undertyper) fremkalder infektionen udover træthed, ukarakteristiske influenza-lignende symptomer: led- og muskelsmerter, hovedpine, af og til feber, af og til leverpåvirkning, meget sjældent udslet. Symptomerne kan ikke sikkert klinisk adskilles fra andre infektioner, herunder borreliose uden udslet. Fra især USA foreligger arbejder, der viser at f.eks. forløbet af borreliose forværres ved blandingsinfektion med ehrlichiose (PDF), formentlig som følge af hæmning af immunsystemet, idet ehrlichia jo inficerer immuncellerne direkte.
RICKETTSIOSE:
Rickettsia helvetica er tidligere fundet i en
meget høj procentdel af de svenske skovflåter og Nilsson
m.fl. (3) (PDF) påviste
for nylig netop denne rickettsia ved PCR-test på hjertevæv og
lymfeknuder hos 2 UNGE MÆND, som pludselig DØDE i forbindelse med
sportsudøvelse, formentlig pga. hjerterytme-forstyrrelser
forårsaget af
den kroniske hjertebetændelse, der blev påvist ved obduktionen hos
dem
begge.
Fundet af Rickettsia helvetica i
hjertemuskelvævet indikerer en årsagssammenhæng mellem rickettsia
infektionen og den kroniske hjertebetændelse i fravær af andre
logiske
forklaringer på hjertebetændelsen og de to temmelig ensartede
forløb /
patologiske fund indikerer at Rickettsia
helvetica infektionen
kan arte sig ret forskelligt fra det sygdomsbillede, vi ellers kender
fra rickettsiose i form af plettyfus, idet den 'nye'
rickettsia
type synes at have et længere,
kronisk, latent (skjult) forløb.
Raoult beskrev rickettioserne på rickettsia-mødet og i en oversigtsartikel fra 1997 (4) (PDF), der imidlertid allerede er uddateret på i hvert fald et punkt, for nu ved vi jo altså at Rickettsia helvetica er sygdomsfremkaldende også hos mennesker jvf. ovenstående. I samme nævnes Brill Zinnser disease (PDF) = tilbagefald af plettyfus hos immunsvækkede personer længe efter primærinfektionen. Artiklen indeholder gode farvebilleder af typiske udslet ved plettyfus - eschar og tache noire - og alene de flotte farve-billeder er en rigtig god grund til at se den igennem, for en del af de patienter jeg ser (mistænkt for kronisk borreliose) kan have lignende pletter, så måske vi burde være mere opmærksommepå netop dette symptom?
Mange
har spurgt mig om hvad D. Raoult sagde på rickettsia-mødet til
spørgsmålet om evt. sammenhæng mellem CFS og rickettsia-infektion?
Sådan som jeg opfattede det, svarede han at vi ved for lidt til at
kunne
udtale os sig sikkert om det, men med fundet af den ny rickettsia - R.
helvetica - i forbindelse med kronisk hjertebetændelse, så kender
vi jo
nok ikke alle aspekter af dette 'nye' sygdomsbillede endnu.
Sidste 'bombe' - specielt ang. Danmark - faldt, da Lars Nielsen,
mikrobiologisk afd. Aarhus Kommunehospital, på rickettsia- og
borrelia-møderne, fortalte os om sine PCR-undersøgelser af
skovflåter fra Aarhus, Vejle og Bornholm. Han fandt, at skovflåter
alle
3 steder fra var positive for Ehrlichia og de Bornholmske
skovflåter var desuden positiv for Rickettsia
helvetica !! [ser ikke ud til at være publiceret]
Jeg vil på grundlag af ovennævnte tillade mig at resumere at:
* Man behøver ikke at have været udenlands for at erhverve sig disse "nye" infektions-sygdomme, idet Ehrlichia synes at være geografisk vidt udbredt i flåterne i Danmark og ehrlichiose synes at være en hyppigt forekommende infektion i en gruppe af flåtbidte patienter på Fyn og R.helvetica findes i hvert fald på Bornholm og sandsynligvis også andre steder i landet?
* Blandingsinfektion med borrelia og ehrlichia synes at være så hyppig, så man nok bør ændre førstevalgspræparatet til behandling af akut borreliose (erythema migrans) fra penicillin til doxycyklin til VOKSNE (NB ikke gravide eller børn !!), idet doxycyklin virker på såvel borrelia, ehrlichia som rickettsia.
* Både Ehrlichia (flere undertyper) og Rickettsia (flere undertyper, herunder R. helvetica) kan inficere mennesker og Rickettsia helvetica infektionen har tilsyneladende et så mildt 'akut' forløb, at den ikke erkendes af patienten / lægen, men kan åbenbart ligge og ulme og langsomt føre til sen-komplikationer, kronisk sygdom og tidlig død. Det kroniske, DØDELIGE forløb - netop hos TO UNGE MÆND, som ikke havde andre tegn på sygdom eller immundefekt - er en god grund til at finde og behandle infektionen tidligt og aggressivt.
Direkte påvisning af det infektiøse agens i materiale fra patienten, sammenholdt med et godt respons på relevant antibiotisk behandling, er naturligvis altid det bedste bevis for en infektion, men isolation og dyrkning af de flåtbårne mikroorganismer er besværligt og bliver næppe nogensinde tilgængeligt til rutinebrug og PCR-test for borrelia, ehrlichia og rickettsia er endnu IKKE på standard-progammet her i Danmark, kan dog muligvis udføres eksperimentelt?
Indirekte
påvisning af infektionen, dvs. en serologisk (antistof) test, er ikke
særlig velegnet til påvisning af kronisk aktiv (flåtbåren)
infektion,
dels pga. antistofferne ikke er specifikke nok, dvs. de krydsreagerer
med andre lignende bakterier, dels forudsætter en serologisk reaktion
jo et normalt fungerende immunsystem og meget tyder på at visse
faktorer (cytokiner) f.eks. i flåtspyttet og måske udløst af
bakterierne selv i patienten (?) hæmmer immunsystemet, og disse
bakterier skjuler sig desuden for immunsystemet inde i værtens egne
celler, sådan at der IKKE ALTID dannes netop de antistoffer som
testen
leder efter, dels kan en påviselig antistofreaktion være et
'efterskrift', der kan bestå i mange måneder til år efter at
patienten
er kommet sig godt af infektionen - dvs. pt.
kan have infektionen og være syg af den UDEN at have påviselige
antistoffer mod den og en tidligere patient kan have påviselige
antistoffer, uden at være syg på tidspunktet for en positiv
antistof-test !!
Kun
i den akutte fase og hvis man kan påvise en udvikling af specifikt
antistof, kan man være nogenlunde sikker på at der er en sammenhæng
mellem antistof-reaktion og infektions-sygdom. Re-aktivering af latent
infektion bør dog mistænkes, hvis der på ny kommer stigning i
IgM-antistof, men det er jo ikke så tit at lægen bestiller gentagne
testninger, hvis det første resultat var negativt.
Problemerne lige nu er altså .... at der endnu ikke er alment tilgængelige, pålidelige undersøgelser for disse infektioner og at det stadig er så nyt med disse infektioner her i landet, at ikke alle læger kender til dem, så der ligger en stor opgave foran os, med skaffe mere viden til veje, skaffe mulighed for ordentlig vurdering og testning af relevante patienter, samt at informere om sygdommene. Derfor har jeg for nylig taget initiativ til at danne en international arbejdsgruppe - se http://groups.yahoo.com/group/LymeRICK - hvis formål netop er at indsamle og præsentere viden om de flåtbårne infektioner. Jeg har også dannet en dansk-sproget gruppe http://groups.yahoo.com/group/DanInfekt - som har dannet en patientforening DanInfekt for patienter med kroniske infektioner - hvor medlemmerne kan stille og få svar på hyppige spørgsmål om emnet og patienter kan dele deres erfaringer med hinanden, så man ikke føler sig helt så alene med sin sygdom.
Marie Kroun, læge
rev. Sep. 2003
Kilder:
3
møder afholdt i 2000: flåtsymposiet for dyrlæger i Vejle i maj
2000;
rickettsia-mødet i København den 07-09-2000 og borrelia-mødet i
København den 14-09-2000, samt 4 artikler, som kan findes via Medline online: