Mere om Ehrlichia og Rickettsia i
Danmark / Norden
Lettere redigeret fra Marie Kroun’s oprindelige indlæg i ME/CFS-nyt
Marts 1/2001:21-26.
Hermed
en tilføjelse til Prof. Viggo Faber's artikel om C. Jadin i ME/CFS-nyt 4/2000
side 42-43.
Prof. Faber skriver heri: "Der foretages i øjeblikket undersøgelser i
Århus med en følsom PCR-test for ehrlichia (rickettsia-lignende bakterie) i
flåter fra forskellige steder i Danmark, samt for rickettsia helvetica i flåter
fra Bornholm. Om disse hører til de rickettsier, der kan smitte mennesker,
vides ikke".
Jeg vil gerne bidrage med den sidste nye viden om disse flåtbårne
infektioner, specielt med relation til Danmark / Norden, og samtidig korrigere
det sidste udsagn.
EHRLICHIOSE:
Sigurdur
Skarphedinsson, mikrobiol. OUH (personlig meddelelse, rickettsia-mødet) har
undersøgt serumprøver for såvel antistoffer mod borrelia, som ehrlichia, dels
fra 200 kontrolpersoner (100 bloddonorer og 100 medicinske patienter fra Island
- kontrolgruppen er nødvendig for at kunne vurdere testenes pålidelighed, men
jeg kan ikke uddybe dette her), dels fra patientgruppen, som bestod af 300 sera
fra personer med KLINISK MISTÆNKT BORRELIOSE, hvoraf de 230 (77%) var
positiv for borrelia-antistof og heraf var 53 også positiv for
ehrlichia-antistof (23%), mens 70 (23%) havde negativ borrelia-serologi, hvoraf
10 var positiv for ehrlichia-antistof (14%) - sammenlagt var altså 63 (21%)
af de 300 testede patientsera positiv for ehrlichia-antistof.
Anneli
Bjöersdorff (Kalmar, Sverige) beskrev på flåtsymposiet og rickettsia-mødet,
at det mest karakteristiske symptom hun finder hos dyr med ehrlichiose er
en ENORM TRÆTHED, hvilket hun siden fik bekræftet hos ehrlichia-syge mennesker.
Hun fortalte os om de 12 første tilfælde af EHRLICHIOSE diagnostiseret hos
MENNESKER i de NORDISKE lande (1) og hun viste os flotte billeder af ehrlichia
lejret intracellulært i granulocytter (hvide blodlegemer) i alm. Giemsafarvede
udstrygningspræparater af blodet og i (2) er der et fint farvebillede af dette.
Der er altså absolut ingen tvivl om at ehrlichiose er
sygdomsfremkaldende hos både mennesker og dyr - men subkliniske
(uerkendte) infektioner er formentlig ret almindelige.
I
erkendte tilfælde af Ehrlichiose (flere undertyper) fremkalder infektionen
udover træthed, ukarakteristiske influenza-lignende symptomer: led- og
muskelsmerter, hovedpine, af og til feber, af og til leverpåvirkning, meget
sjældent udslet. Symptomerne kan ikke sikkert klinisk adskilles fra andre
infektioner, herunder borreliose uden udslet. Fra især USA foreligger arbejder,
der viser at f.eks. forløbet af borreliose
forværres ved blandingsinfektion med ehrlichiose (PDF), formentlig som
følge af hæmning af immunsystemet, idet ehrlichia jo inficerer immuncellerne
direkte.
RICKETTSIOSE:
Rickettsia
helvetica er tidligere fundet i en meget høj procentdel af de svenske
skovflåter og Nilsson
m.fl. (3) (PDF)
påviste for nylig netop denne rickettsia ved PCR-test på hjertevæv og
lymfeknuder hos 2 UNGE MÆND, som pludselig DØDE i forbindelse med
sportsudøvelse, formentlig pga. hjerterytme-forstyrrelser forårsaget af den
kroniske hjertebetændelse, der blev påvist ved obduktionen hos dem begge.
Fundet af Rickettsia helvetica i hjertemuskelvævet indikerer en
årsagssammenhæng mellem rickettsia infektionen og den kronisk hjertebetændelse
i fravær af andre logiske forklaringer på hjertebetændelsen og de to temmelig
ensartede forløb / patologiske fund indikerer at Rickettsia helvetica
infektionen kan arte sig ret forskelligt fra det sygdomsbillede, vi ellers
kender fra rickettsiose i form af plettyfus, idet den ’nye’ rickettsia
type synes at have et længere, kronisk, latent (skjult) forløb.
Raoult
beskrev rickettioserne på rickettsia-mødet og i en oversigtsartikel fra 1997 (4) (PDF), der imidlertid allerede er uddateret på i hvert
fald et punkt, for nu ved vi jo altså at Rickettsia helvetica er
sygdomsfremkaldende også hos mennesker jvf. ovenstående. I samme
nævnes Brill Zinnser disease (PDF)
= tilbagefald af plettyfus hos
immunsvækkede personer længe efter primærinfektionen. Artiklen indeholder gode
farvebilleder af typiske udslet ved plettyfus - eschar og tache noire - og
alene de flotte farve-billeder er en rigtig god grund til at se den igennem,
for en del af de patienter jeg ser (mistænkt for kronisk borreliose) kan have
lignende pletter, så måske vi burde være mere opmærksomme på netop dette
symptom?
Mange
har spurgt mig om hvad D. Raoult sagde på rickettsia-mødet til spørgsmålet om
evt. sammenhæng mellem CFS og rickettsia-infektion?
Sådan som jeg opfattede det, svarede han at vi ved for lidt til at kunne udtale
os sig sikkert om det, men med fundet af den ny rickettsia - r. helvetica - i
forbindelse med kronisk hjertebetændelse, så kender vi jo nok ikke alle
aspekter af dette ’nye’ sygdomsbillede endnu. Sidste 'bombe' - specielt
ang. Danmark - faldt, da Lars Nielsen, mikrobiologisk afd. Århus
Kommunehospital, på rickettsia- og borrelia-møderne, fortalte os om sine PCR-undersøgelser
af skovflåter fra Århus, Vejle og Bornholm. Han fandt, at skovflåter alle 3
steder fra var positive for Ehrlichia og de Bornholmske skovflåter var
desuden positiv for Rickettsia helvetica !! [ser ikke ud til at være publiceret]
Jeg vil på grundlag af ovennævnte tillade mig at resumere
at:
·
Man behøver ikke at have været udenlands for
at erhverve sig disse "nye" infektions-sygdomme,
idet Ehrlichia synes at være geografisk vidt udbredt i flåterne i Danmark
og ehrlichiose synes at være en hyppigt forekommende infektion i en
gruppe af flåtbidte patienter på Fyn og R.helvetica findes i hvert fald
på Bornholm og sandsynligvis også andre steder i landet?
·
Blandingsinfektion med borrelia og
ehrlichia synes at være så hyppig, så man nok bør ændre førstevalgspræparatet
til behandling af akut borreliose (erythema migrans) fra penicillin til doxycyklin
til VOKSNE (NB ikke gravide eller børn !!), idet doxycyklin virker på
såvel borrelia, ehrlichia som rickettsia.
·
Både Ehrlichia (flere undertyper) og Rickettsia
(flere undertyper, herunder R. helvetica) kan inficere mennesker
og Rickettsia helvetica infektionen har tilsyneladende et så
mildt 'akut' forløb, at den ikke erkendes af patienten / lægen, men kan
åbenbart ligge og ulme og langsomt føre til
sen-komplikationer, kronisk sygdom og tidlig død. Det kroniske, DØDELIGE forløb - netop
hos TO UNGE MÆND, som ikke havde andre tegn på sygdom
eller immundefekt - er en god grund til at finde og behandle
infektionen tidligt og aggressivt.
Direkte påvisning af det infektiøse agens i materiale fra patienten,
sammenholdt med et godt respons på relevant antibiotisk behandling, er
naturligvis altid det bedste bevis for en infektion, men
isolation og dyrkning af de flåtbårne mikroorganismer er besværligt og bliver
næppe nogensinde tilgængeligt til rutinebrug og PCR-test for borrelia,
ehrlichia og rickettsia er endnu IKKE på standard-progammet her i Danmark, kan
dog muligvis udføres eksperimentelt?
Indirekte påvisning af infektionen, dvs. en serologisk (antistof) test,
er ikke særlig velegnet til påvisning af kronisk aktiv (flåtbåren) infektion, dels
pga. antistofferne ikke er specifikke nok, dvs. de krydsreagerer med andre
lignende bakterier, dels forudsætter en serologisk reaktion jo et normalt
fungerende immunsystem og meget tyder på at visse faktorer (cytokiner) f.eks. i
flåtspyttet og måske udløst af bakterierne selv i patienten (?) hæmmer
immunsystemet, og disse bakterier skjuler sig desuden for immunsystemet inde i
værtens egne celler, sådan at der IKKE ALTID dannes netop de antistoffer som
testen leder efter, dels kan en påviselig antistofreaktion være et
'efterskrift', der kan bestå i mange måneder til år efter at patienten er
kommet sig godt af infektionen - dvs. pt. kan have infektionen og være
syg af den UDEN at have påviselige antistoffer mod den og en tidligere patient
kan have påviselige antistoffer, uden at være syg på tidspunktet for en positiv
antistof-test !!
Kun i den akutte fase og hvis man kan påvise en udvikling af specifikt
antistof, kan man være nogenlunde sikker på at der er en sammenhæng mellem
antistof-reaktion og infektions-sygdom. Re-aktivering af latent infektion bør
dog mistænkes, hvis der på ny kommer stigning i IgM-antistof, men det er jo
ikke så tit at lægen bestiller gentagne testninger, hvis det første resultat
var negativt.
Problemerne lige nu er altså .... at
der endnu ikke er alment tilgængelige, pålidelige
undersøgelser for disse infektioner og at det stadig er
så nyt med disse infektioner her i landet,
at ikke alle læger kender til dem, så der
ligger en stor opgave foran os, med skaffe mere viden til veje, skaffe mulighed
for ordentlig vurdering og testning af relevante patienter, samt at informere
om sygdommene. Derfor har jeg for nylig taget initiativ til at danne en
international arbejdsgruppe - se http://groups.yahoo.com/group/LymeRICK - hvis
formål netop er at indsamle og præsentere viden om de flåtbårne infektioner.
Jeg har også dannet en dansk-sproget gruppe http://groups.yahoo.com/group/DanInfekt - som har
dannet en patientforening DanInfekt for patienter
med kroniske infektioner - hvor medlemmerne kan stille og få
svar på hyppige spørgsmål om emnet og patienter kan dele deres erfaringer med
hinanden, så man ikke føler sig helt så alene med sin sygdom.
Marie
Kroun, læge
rev. Sep. 2003
Kilder:
3 møder afholdt i 2000: flåtsymposiet for dyrlæger i Vejle i maj 2000;
rickettsia-mødet i København den 07-09-2000 og borrelia-mødet i København den
14-09-2000, samt 4 artikler, som kan findes via Medline online: