Spørgeskema vedr. udsættelse for blodsugere og efterflg. sygdom.

Marker og kopier evt. al nedenstående tekst til klippebordet med CTRL+A, CTRL+C; åbn en ny e-mail og sæt teksten ind i den med CTRL+V;
skriv herefter dine svar imellem spørgsmålene og send det udfyldte skema til  kontakt@daninfekt.dk, sammen med kopi af dine lægejournaler og undersøgelses-resultater.

Patient-navn:


Fødselsdag / CPR:


Kontakt-adresse, telefon (hjem og mobil), samt e-mail adresse:


BLODTRANSFUSION:

Hvornår har du givet blod?

Hvornår har du evt. fået blodtransfusion eller andre blodpræparater (hvilket)?

Kendt overfølsomhed / intolerans / allergi?
- beskriv hvad, hvornår, hvilken reaktion?

Kendt udsættelse for GIFTSTOFFER?
- meget bredt defineret bl.a. tobak, alkohol, opløsningsmidler, skimmelsvampe, tilsætningsstoffer, tungmetaller, giftige alger - hvor, hvornår, var der akut reaktion?
- angiv ugentlig gennemsnitligt forbrug af tobak, alkohol, hvis dette anvendes.

VACCINATIONER:
Din vaccinations-status (beskriv evt. ubehagelige reaktioner på vaccination)?
 
FAMILIÆRT:

Redegør kort for din nærmeste families vigtigste (arvelige?) sygdomme (dvs. egne børn, søskende, søskendebørn, forældre, bedsteforældre)?

Beskriv din husstands sammensætning inkl. hvilke evt. husdyr og utøj i har været plaget af:

Har du eller andre i husstanden (haft) utøj på jer, f.eks. lus, lopper, flåtbid, væggelus andet?
(en bestemt flåt art Rhipicephalus sanguineus kan faktisk overleve indendørs og kan fungere som vektor for zoonoser)
 
Hvis ja - beskriv hvad og hvornår, evt. behandling og effekt:

Gør du / husstanden noget aktivt for at beskytte jer mod at få utøj?
Hvis ja – beskriv hvad / hvordan:

REJSER:

Beskriv din rejse-historie, for alle rejser i såvel ind- og udland:
(nogen mikroorganismer er med sikkerhed påvist i flåter fra bestemte landområder, men ikke i andre - det er vigtigt at få lavet et slags ’landkort’ over hvor folk ved/tror de har erhvervet deres senere påviste infektioner!)
- hvornår
- hvortil gik rejsen
- hvor længe varede den
- er det kendt risiko-område for bestemte sygdomme (kunne f.eks. være Malaria, sovesyge, gul feber, AIDS, SARS m.v.)
- fik du vaccination / forebyggende behandling som foreskrevet (effekt, bivirkninger ?)
- ’risikoadfærd’ / ’ophold i særlige risiko-områder: skovbørnehave, natur ture (især i ’dyrehaver’), camping, ubeskyttet sex o. lign.?


DIN UDSÆTTELSE FOR BLODSUGER og relation til START SYMPTOMER under AKTUELLE SYGDOM:

Dato for debut af aktuelle sygdoms-symptomer:

OBS. VED AKUT SYGDOM (erythema migrans), gå STRAKS til din egen læge for at blive undersøgt og få behandling!
- start samtidig symptomdagbog (se nedenfor), så vi kan følge behandlingsforløbet og tiden efter, om der kommer bering og evt. tegn på tilbagefald.
- hvis tegn på senere tilbagefald, KONTAKT da både din egen læge og MK hurtigst muligt!

Er det første gang du er syg, eller har du oplevet lignende eller andre tegn på sygdom før?
– og i så fald hvornår var første gang ?

Har DU haft nogensinde haft kendt(e) flåtbid eller kendte bid / stik af andre blodsugere for eks. myg, hestebremser, okseklæg, loppe-bid eller andet?

Hvis ja - beskriv for hvert enkelt bid/stik du har haft / som du husker:
Hvad det var der bed/stak dig (hvis du ved det):
- tidspunkt og sted (region i Danmark eller udland):
- hvilket stadie evt. flåt(er) var i (larve, nymfe, voksen, ukendt):
- hvor længe hvert bid / eller stik maksimalt kan have varet?
- beskriv gerne blodfylden af evt. flåt(er) - ikke opsvulmet, let opsvulmet, meget opsvulmet, helt opsvulmet af blod, eller angiv (cirka) længde x bredde af hele flåten?
- hvis ikke du så en blodsuger, var der så tydelig mærke(r) efter bid / stik?

Hvis ja til enten kendt flåtbid eller stik fra blodsuger og/eller synlige bid- eller stikmærker efter mulige sådanne, beskriv i så fald for hver af dem om der udvikledes en lokal reaktion sv.t til dette, beskriv:
- hvornår kom det første tegn på lokal reaktion i forhold til at du først bemærkede bid / stik eller mærke på huden?
- var der tegn på ansamling / blærer (med klart indhold) / betændelse (med gult pus) eller dødkød (sort nekrose) svarende til stede?
- udviklede der sig et større udslet (> 5 cm i diameter), (evt. blålig?) knudedannelse eller andet bemærkelses-værdigt ved stedet?
  (Obs en myggestiks-lignende reaktion op til 5-10 mm i diameter, der kan holde sig en uges tid, er helt forventeligt efter flåtbid og bør IKKE give anledning til bekymring, med mindre der udvikles andre sygdomstegn!)

Mener du at et eller flere af ovenfor beskrevne tids- og sted-bestemte bid/stik/mærker antagelig har haft en betydning for udviklingen af din nuværende sygdom, fortæl hvad det er du bygger denne antagelse på:

Beskriv for hver enkelt lokalreaktions / hudlæsion (vedlæg gerne evt. foto som dokumentation, beskriv gerne udviklings-forløbet over tid):
- størrelse (opgiv den maximale udbredning)
- form
- farve 
- om der var anden temperatur over læsionen (varme/kulde) i forhold til den omgivende hud
- om læsionen var ledsaget af smerte, føleforstyrrelser (beskriv hvor, hvordan) eller?
- hvor lang tid tog ophelingen? / hvor længde bestod lokal-reaktionen?.. sat i forhold til da du først bemærkede det henh. i forh. til start på evt. antibiotika behandling?
- er der stadig en synlig rest af læsionen (tag i så fald foto i god belysning (udendørs) og uden blitz!)

Var / er der udslet eller andre synlige hudforandinger, for eksempel eksem, psoriasis, hudblødninger, hævelser, væske-ansamlinger, hudfarveændringer, blødningspletter, knuder, udtynding af huden, hårtab, øget hårvækst eller andre abnorme hudforandringer? ... var de på andre steder end eller sv.t. et kendt bid- eller stiksted / mærke / lokalreaktion?
– beskriv udseendet af hver forandring som beskrevet under lokal-reaktion efter bid/stik af blodsuger (vedlæg gerne billeddokumentation):

Hvis IKKE du ved af, at du har haft et oplagt bid/stik eller mærke, som beskrevet under pkt. 6, hvortil du med rimelig sikkerhed både kan tids- og stedfæste indpodningen af evt. sygdomskim i dig og dermed begyndelsen af din sygdom,  er der så andre i din husstand (inkl. husdyr !) / familie / omgangs-kreds der har haft sygdom som din og som du har været ret tæt sammen med før eller senest på muligt smittetidspunkt for flåtbid eller flåtbidssygdom (eks. Borreliose) ...
Er der risiko for at du evt. kunne have haft et uerkendt bid/stik af blodsuger, som kunne tænkes at have introduceret sygdomskim i dig?
- beskriv i så fald hvor og hvornår (region i Danmark eller udland) en sådan evt. udsættelse kunne have fundet sted ?

Beskriv din relation til vedkommende person eller dyr, hvor denne antages smittet (region i Danmark eller udlandet), hvornår sygdom blev opdaget, debutsymptom og forsøg at besvare så mange som muligt af alle spørgsmålene i pkt. 5, hvis det er muligt at fremskaffe oplysningerne uden alt for meget besvær …

TIDLIGERE BEHANDLING:
Beskriv alle behandlingforsøg, type, starttidspunkt, varighed, effekt?

Er der givet antibiotika i forløbet af aktuelle sygdom:
Hvis ja – angiv for hver kur:
- præparat(er)
- døgndosis
- antal doseringer per dag
- administrationsmåde (intravenøst, intramuskulært som injektion/infusion eller som tablet)
- starttidspunkt for behandling
- sluttidspunkt for behandling (eller varighed)
- beskriv effekten af behandlingen
- oplevede du forværrings-reaktion / klar bedring ... var der bivirkninger / andre problemer?
Note: forværrings-reaktion - også kaldet Jarisch-Herxheimer reaktion (JHR), eller i populær tale herx eller ’hekseridt’; kan være, men er langt fra altid ledsaget af feber og reaktionen kan komme senere end beskrevet i litteraturen (især ved behandling af syfilis) typisk fra 1,5-5 døgn efter start på en virksom antibiotisk behandling. Gentagne  lignende reaktioner kan forekommer med mellemrum i løbet et længerevarende behandlings-forløb, afhængig af bakteriernes hvile perioder og vækstcyklus.

Er der givet anden behandling i forløbet inkl. alternativ (homøopati m.v.), kosttilskud), fysioterapi, kiropraktik, psykolog m.v. – hvis ja, beskriv for hver: dato (fra - til), hvad, effekt:

Er du aktuelt i behandling (eller har været inden for de sidste 3 måneder) med diæt, kosttilskud, medicin og/eller andet, så beskriv:
for diæt:
- hvad, hvorfor, og hvilken effekt har det haft?
- for kosttilskud og medicin ..  startdato - evt. slutdato; præparatnavn, total døgndosis (dvs. summen opgivet i mg eller lign. enhed); fordelt på hvor mange doser per dag.

Har du bemærket svingninger i dine symptomer over tid ? – så beskriv hvordan symptomerne plejer at forløbe?
(er der forværringer med års mellemrum, årstidsvariation, en cirka månedlig eller ugentlig cyklus, er der døgnvariation?)


DOKUMENTER ALT DET TIDLIGERE så godt som muligt, samt REGISTRER de AKTUELLE og FREMADRETTEDE SYMPTOMER:

Beskriv tidligere og aktuelle sygdom, herunder tidspunkt, sted, og grund til evt. sygehusindlæggelse eller speciallæge kontakt, behandling og effekt.
Kopi af alle læge-journaler inkl. tidligere undersøgelses-resultater SKAL vedlægges!

Giv desuden en beskrivelse af hele dit sygdomsforløb med dine egne ord i tidsmæssig rækkefølge:
 ... speciallæge journaler er ofte meget fokuserede og indeholder måske kun oplysninger lægen finder er speciale-relevante symptomer / objektive og parakliniske fund; husk at anføre så nøjagtige datoer som muligt på formen åååå-mm-dd og sted, f.eks. hvilken sygehusafdeling / speciallæge du besøgte den dag ...

Start STRAKS med at beskrive alle de symptomer du har AKTUELT og FREMADRETTET; brug Excel symptomdagbogen til dette.
Hvis du ikke har Microsoft Excel, så kan OpenOffice Calc bruges istedet, som er gratis at downloade og bruge!

Download og gem først dagbog.xls på din computer; derefter skal du i STAMDATA arket indføre dine data / kontakt oplysninger - men udfyld kun det over stregen, det under stregen bruger MK til journal-resume m.v.
Dernæst skal du indføre din medicin og evt. kosttilskud på Symptomer arket.
Endvidere skal du udfylde din før sygdoms-status, hvordan havde du det før du blev syg ...   hvis nogle symptomer har været værre før i forløbet end det er nu, så beskriv hvornår og hvordan det var, da det var allerværst under sygdoms-forløbet?
Gem din personlige stam-dagbog under et andet navn, f.eks. en kombination af dine initialer og fødsels-år, så du kan kende forskel; din personlige stam-dagbog skal genbruges når du skal påbegynde en ny dagbog efter 6 måneder, hvis du altså kommer til at føre dagbogen længere!
Din personlige stamdagbog uden symptomdata i kan du også bruge til at udskrive et tomt symptomer ark på papir (3 sider) per uge, som du altid kan have med dig og udfylde manuelt mhp. senere indtastning i Excel computer; disse skemaer bør du sætte i mappe i orden, så de kan genindtastes ifald der skulle ske noget forkert med filerne på din computer; tag backup af filerne f.eks. på USB-stick hyppigt!
MK tildeler dig en personlig webmappe - beskrevet her http://daninfekt.ulmarweb.dk/case/dir.htm - hvortil du skal uploade din dagbog hver 14. dag indtil andet aftales med MK!

At føre en struktureret symptom dagbog har  vist sig at være et rigtig godt redskab både for patienten selv og lægen (MK) at få godt overblik over alle AKTUELLE SYMPTOMER, hændelser og evt. behandling.

Det viser sig ofte, at hukommelsen rækker meget kort, især hos Borrelia-patienter; de færreste kunne redegøre NØJAGTIGT for hvilke symptomer de havde i hvilken sværhedsgrad for blot 3 uger siden, nogle kan knap nok rredegøre for hvordan de har haft det i den sidste uge; derfor er det nødvendigt at pt. fører dagbogen dagligt og fremadrettet i skema-form, med pointgivning - som er beskrevet i VEJLEDNING-arket i dagbogen.
Ved kronisk (års) sygdom, skal der som regel 1-3 måneders dagbogs-registrering til, før der evt. viser sig et klart mønster, som bruges til at planlægge det mest optimale test-tidspunkt efter! ...
- ved meget aktiv sygdom og/eller blandingsinfektion er der oftest et højt symptomniveau og måske ingen tydelig cyklus … 
Hvis der er cyklisk forløb skalder tages hensyn til dette ved planlægning af evt. supplerende undersøgelser.
Ved en naturligt svingende infektion som borreliose hvor der kan være længere faser uden mikrobe aktivitet og dermed få symptomer, hvor der ofte ikke er noget abnormt at finde ved undersøgelser! - er fortløbende overblik over patientens aktuelle tilstand naturligvis af stor betydning for planlægning af optimalt undersøgelses-tidspunkt, det gælder om at reagere straks under ny, stigende symptom aktivitet, hvis man skal have held til at påvise spirokæter i blodet ved mikroskopi!

Dagbogen hjælper også pt. og lægen til at holde øje med forbruget af medicin, stimulanser og evt. udsættelse for giftstoffer, kendte allergener eller andre stoffer / situationer du tænker måske kan genere dig / fremkalde symptomer - f.eks. ved mistanke om forværring pga. fysisk aktivitet/træning; er der mistanke om fødemiddel-intolerans/allergi kan det være nødvendigt at føre en mere minutiøs kost-symptom-dagbog over alt hvad der indtages i løbet af dagene (i mindst 1 uge) og hvornår på dagene (dato og klokkeslet) hvilke symptomer kommer hvornår og varer hvor længe?
Foreløbige erfaringer med symptomdagbogen specielt ved flåtbårne infektioner er beskrevet her, samt cases #49 og #50 fremlagt ved konf. i England 2007 (Engelsk PowerPoint), men symptom dagbogen kan faktisk anvendes til vurdering af alle kroniske sygdomme; symptom dagbogen findes også i engelsk version her.