Om hvidløg som flåt-afskrækkelsesmiddel.

fra JAMA 2000 Aug. 16;284(7):83, plus efterfølgende diskussion

Medline-søgning på ’tick+garlic’

 

oversat til dansk af Marie Kroun

Til Editor: Lyme borreliose er den mest almindelig vektor-bårne sygdom i Sverige, og så mange som 10000 individer menes afficeret årligt (1). Nylige studier har vist stor individuelt variabilitet i vektorens vedhæftning, som kan være forbundet med forskellig krops-duft (2,3).  Andre studier antyder at diethyltoluamid er det bedste flåt-afskrækkelses-middel mod insekter og permethrin imod flåter, i særdeleshed. Imidlertid kan insekt-afskrækkelsesmidler have bivirkninger på mennesker og dyr (4). Fordi militært personel i særlig grad er udsat for flåtbid og dermed flåtoverførte sygdomme (5) udførte vi et prospektivt, randomiseret, dobbeltblindet interventionsforsøg med hvidløg (Allium sativum) for at forebygge flåtbid blandt svenske marine-soldater.

Metode: Ud af 100 individer fik 50 individer i det svenske marine i 1998 1200mg/d  Allium sativum i kapsel form og 50 fik placebo i 8 uger, efterfulgt af en udvasknings-periode på 2 uger og så overkrydsning til enten Allium sativum eller placebo i yderligere 10 uger. Alle deltagere bar samme uniform, spiste nogenlunde samme diæt, deltog i de samme aktiviteter og opholdt sig lige lang tid i flåt-område. Antal flåtbid blev noteret i dagbog efter selv-undersøgelse. Skriftligt informeret samtykke blev opnået fra alle patienter. Studiet var godkendt af Research Ethics Committee ved Lunds Universitet og Swedish Medical Products Agency. Data blev analyseret via både 'intention to treat' (inkluderende alle deltagere fra start) og per protokol (kun de 80 som fuldførte studiet) analyse metoder.

Resultat: I ’intention to treat’ analysen anførte 66 af 100 (66%) personer flåtbid, mod 55 af 80 (69%) deltagere i 'per protokol' analysen. Totalt blev der registreret i alt 286 flåtbid af deltagerne. I gennemsnit registrerede deltagerne 0,2 flåtbid per uge under militærtjeneste, sammenlignet med 0,003 flåtbid under orlov. Der var signifikant reduktion i antallet af flåtbid registreret under indtagelse af hvidløgs-kapsler end under indtagelse af placebo (Wilcoxon test, P=0.04).

Et større antal deltagere blev bidt af flåter under placebo indtagelse (normal tilnærmelse til binomial fordeling, relativ risiko ved 'intention to treat' 0.79 [95% sikkerhedsgrænser {CI}, 0.65-0.96]; relativ risiko ved per protokol, 0.70 [95% CI, 0.54-0.90]

Kommentar: Svenske marinesoldater udgør en høj-risiko-gruppe for at erhverve flåtbid under militær-tjeneste. Forebyggende tiltag, inklusive vaccinationer imod flåtoverførte sygdomme, bør overvejes indført. Imidlertid antyder vore resultater at hvidløg kan bruges som flåt-afskrækningsmiddel for individer i høj risiko for flåtbid, i stedet for andre  midler som kan have flere bivirkninger.

 

Louise Stjernberg, RN, MPH

Johan Berglund, MD, PhD

Lund University

Malmö, Sweden 

 

1.        Berglund J, Eitrem R, Ornstein K, et al. An epidemiological study of Lyme disease in southern Sweden. N Engl J Med. 1995;333:1319-1324.

2.        Mwase ET, Pegram RG, Mather TN. New strategies for controlling ticks. In: Curtis, ed. Control of Disease Vector in the Community. London, England: Wolfe Publishers; 1991:93-102.

3.        Keystone JS. Of bites and body odor. Lancet. 1996;347:1423.

4.        Brown M, Herbert AA. Insect repellents: an overview. J Am Acad Dermatol. 1997;36:243-249.

5.        Schmutzhard E, Stanek G, Pletschette M, et al. Infections following tickbites: tick-borne encephalitis and Lyme borreliosis: a prospective epidemiological study from Tyrol. Infection. 1988;16:269-272.  

 

 

Korrespondancer:

 

Til Editor: I deres forsknings-brev, dokumenterer Stjernberg og Berglund (1) en afskrækkende effekt af hvidløg imod ukendte flåt-arter og påstår at en daglig indtagelse af 1200 mg/d af [ALLIUM SATIVUM] kunne være et godt alternativ til andre midler, der 'kan have mere alvorlige bivirkninger'.

Idet forfatterne KUN sammenlignede med placebo, kan man ikke tillade sig at drage nogen konklusioner om hvidløgs relative effektivitet i forhold til andre flåt-afskrækningsmidler. Faktisk viser indtagelse af hvidløg sig kun marginalt bedre end ingenting når det gælder forebyggelse af flåtbid.

Derimod giver behandling af tøjet med permethrin, et syntetisk pyrethoid, 100% effektivitet mod Ixodes scapularis(2), vektoren for Borrelia burgdorferi i USA, og næsten 100% effektiv beskyttelse mod  Amblyomma americanum og Dermacentor variabilis (3). Diethyltoluamide (DEET)-baserede afskrækningsmidler er også effektive mod flåter og kan påføres både hud og tøj.

USA’s forsvar anbefaler den nuværende brug af 33% DEET baseret lotion på udsat hud, behandling af uniformen med permethrin, og korrekt påklædning. Denne strategi kaldes 'DoD Repellant System' og anses for at være den mest effektive metode til at reducere risikoen for flåtbid.(4)

   Brown og Hebert (5) citeres som kilde til bivirkninger ved andre afskrækningsmidler end hvidløg. I virkeligheden konkluderer de at regelret brug af afskrækningsmidler var en sikker måde at minimere risiko for bid og overførsel af vektor-bårne sygdomme. I yderligere oversigts artikler har DEET været associeret med 'bemærkelsesvist få problemer'(6), mens den samtidige brug af DEET og permethrin blev bedømt som 'sikker og effektiv' (4).

Stjernberg og Berglunds studie rejser 2 yderligere spørgsmål. For det første, afskrækker hvidløg effektivt andre arthropoder af medicinsk vigtighed ? Militære tropper udsættes hyppigt for angreb af mange forskellige arthropode arter og der behøves et afskrækkelsesmiddel, som er bredt virkende mod alle. 'DoD Repellent System' har vist sig effektiv som afskrækkelsesmiddel mod et antal arthropoder udover flåter. (4)

For det andet, hvor svært er det at sikre kompliance med et dagligt regimen af 1200 mg hvidløg? - dvs. synes tropperne at hvidløg er et acceptabelt alternativ og kan man stole på at de indtager den dagligt anbefalede dosis ?

Behandling af uniformer med permethrin kan bevirke afskrækkelse i tøjets levetid, uden at behøve nogen aktion fra bæreren(4).

For tropper og andre grupper i risiko for arthropode bid forbliver brugen af DEET og permethrin den mest effektive og sikre beskyttelses-metode.

 

Chad P. McHugh, MPH, PhD

Air Force Institute for Environment, Safety and Occupational Health Risk Analysis

Brooks Air Force Base, Tex

 

1.                    Stjernberg L, Berglund J. Garlic as an insect repellent. JAMA. 2000;284:831

2.                    Schreck CE, Snoddy EL, Spielman A. Pressurized sprays of permethrin or DEET on military clothing for personal protection against Ixodes dammini (Acari: Ixodidae). J Med Entomol. 1986;23:396-399.

3.                    Evans SR, Korch GW, Lawson MA. Comparative field evaluation of permethrin and DEET-treated military uniforms for personal protection against ticks (Acari). J Med Entomol. 1990;27:829-834.

4.                    Young GD, Evans S. Safety and efficacy of DEET and permethrin in the prevention of arthropod attack. Mil Med. 1998;163:324-330.

5.                    Brown M, Hebert AA. Insect repellents: an overview. J AmAcad Dermatol. 1997; 36:243-249.

6.                    Goodyear L, Behrens RH. Short report: the safety and toxicity of insect repellents. Am J Trop Med Hyg. 1998;59:323-324.

 

Til Editor:

Stjernberg og Berglund (1) rapporterede at hvidløg kan være et effektivt flåt-afskrækkelses-middel. Imidlertid er indholdet af svovl-forbindelser i hvidløg underlagt store variationer som har indflydelse på den farmakologiske effekt som flåtafskrækkelses-middel. Den eneste information omkring hvidløgs-præparatet i studiet er '1200mg/d Allium sativum i kapsel form', der var ingen information om plante-materialet var friskt, tørret eller behandlet på anden måde. Plantemidler indeholdende hvidløg kan være præpareret på forskellig vis, tørret, forgæret, i olie udtræk, eller udtræk med opløsningsmidler (alkohol).  

   Stjernberg og Berglund påstår også at “diethyltoluamide er det bedste afskrækkelsesmiddel mod flåter". DEET er den mest brugte myg afskrækkelsesmiddel og er også effektiv mod andre insekter. Imidlertid er der mange andre forbindelser og sågar plante-ekstrakter, som har myg afskrækkende virkning af samme størrelses-orden som DEET (2,3). Ydermere er permethrin, en syntetisk pyrethroid, dvs. Er et insekticid eller acaricid, ikke et egentligt afskrækkelses-middel.

    

 

Håkan Tunón, PhD

Swedish Biodiversity Centre

Swedish Agricultural University Uppsala, Sweden

 

1.                    Stjernberg L. Berglund J. Garlic as an insect repellent. JAMA. 2000;284:831.

2.                    Tunón H, Thorsell W, Bohlin L. Mosquito-repelling activity of compounds occurring in Achillea millefolium L. (Asteraceae). Econ Bot. 1994;48:111-120.

3.                    Thorsell W, Mikiver A, Malander I, Tunón H. Efficacy of plant extracts and oils as mosquito repellents. Phytomedicine. 1998;5:311-323.

 

 

Til Editor:

Stjernberg og Berglund (1) præsenterede for nylig et randomiseret, dobbelt-blindet overkrydsningsstudie af hvidløg som forebyggelse mod flåtbid blandt svenske militær personer. 50 personer blev behandlet med hvidløg henholdsvis placebo, og derefter omvendt ...  forfatterne præsenterede en relativ risiko (RR) på 0.79 med 95% sikkerhedsinterval på 0.65-0.96. De opgav ikke antal bidte personer per sekvens.

I et overkrydsningsforsøg beregnes RR fra diskordante par, dvs. antal subjekter med flere hændelser på aktiv behandling end placebo, sammenlignet med flere hændelser på placebo end aktiv behandling. Den mest effektive behandling er den lavere ration imellem de to tal. I dette forsøg, er et diskordant par, en person med mindst et bid på enten aktiv eller placebo behandling. Antallet af personer der indgår i studiet kan derfor være lavere, men ikke højere end 66. Der er talrige muligheder for diskordante par, iblandt disse 66, som kunne give en RR på cirka 0.79, men P-værdien kan ikke være lavere end 0.39 (eksakt McNemar test som anvender den størst mulige prøve (sample) størrelse, 37+29=66 diskordante par). Den tilsvarende CI er 0.46-1.31.

Forfatterne præsenterer også en P værdi på 0.04 for forskellen mellem flåtbid imellem behandlingerne, imidlertid er det ukorrekt at bruge antal flåtbid som analyse enhed i stedet for antal personer, idet risikoen for erhvervelse af flåtbid er forskellig personerne imellem. At tælle flåtbid i stedet for individer er en traditionel enkelt-niveaus analyse, som overdriver den statistiske signifikans af fundene (2)

 

Jonas Ranstam, PhD

School of Health and Society Malmö

University Malmö, Sweden

 

1.                    Stjernberg L, Berglund J. Garlic as an insect repellent. JAMA. 2000;284:831.

2.                    Ranstam J. Repeated measurement and analysis units. Acta Orthop Scand. 1998; 69:345-346.

 

 

Svar: til dr. McHugh, vores studie afklarede specifikt effektiviteten af hvidløg som flåt-afskrækningsmiddel. Vi målte hverken effektiviteten af andre arthropode eller insekt-afskrækkelsesmidler, ej heller sammenlignede vi med andre midler og vi valgte militært personel pga. deres adfærd er forholdsvis ensartet.

Både McHugh og Tunón påpeger at der er andre effektive insekticider og afskrækkelsesmidler. Imidlertid, er bivirkningerne ved DEET og permethrin genstand for tilbagevendende diskussion. Svensk lovgivning vedrørende brugen af begge disse produkter er meget streng, for permethrin pga. stoffets giftighed for vandmiljøet og for DEET pga. studier har vist bivirkninger i mennesker (2,3). Derfor kan svenske tropper hverken anvende permethrin eller DEET behandlede uniformer. I Sverige kan hvidløg derfor anses for et alternativ til andre afskrækningsmidler for folk der opholder sig i endemisk område. Selvfølgelig garanterer behandling af tøjet med permethrin et meget højere beskyttelses-niveau så længe som tøjet bæres. Hvidløg bør sandelig ikke bruges som erstatning for mere effektive beskyttelses-metoder i områder der er endemisk for andre vektorbårne sygdomme, som malaria.

   Svar til Dr. Ranstam, alle vore deltagere førte dagbog over udsættelse for og observerede flåtbid. Dette tillader og at standardisere for ekspositionstid. Vores udsagn var kun relateret til per-protokol analysen, som ledte os til at være forsigtig i vores konklusion. Per protokol udsagnet inkluderer alle individer der opfylder studiets betingelser og beskriver tiden som midlet blev taget som påkrævet, alle episoder med afvigende compliance blev udelukket. 

   De to observations-perioder afveg i længde og nogle enheder tilbragt forskellig tidrum indenfor hver periode [i endemisk område?]. Derfor anså vi Wilconxons test for parrede observationer for en mere velegnet metode til at teste vores hypotese.

Denne test sammenlignede det individuelle antal flåtbid per tidsenhed (dage) imellem placebo og aktiv behandling.

   Imidlertid, da vi præsenterede de RRs, sammenlignede vi (standardiseret for ekspositionstid) antal bidte deltagere i placebo-gruppen med antal bidte i hvidløgs-gruppen, og tog ikke hensyn til overkrydsningsforsøgets design, da vi sammenlignede parrede prøver (samples). Vi er enige i at dette var forkert, og at CI ikke skulle have været opgivet.

  

Louise Stjernberg, RN, MPH

Department of Science and Health

Blekinge Institute of Technology

Karlskrona, Sweden

 

Johan Berglund, MD, PhD

Department of Community Medicine

Lund University

Malmö, Sweden

 

1.                    Torstensson L. Ecotoxicity Evaluation of Permethrin. Uppsala: Swedish Agricultural University; 1989.

2.                    Brown M, Hebert AA. Insect repellents: an overview. J AmAcad Dermatol. 1997; 36:243-249.

3.                    Clem JR, Havemann DF, Raebel MA. Insect repellent (N,N-diethyl-m-toluamide) cardiovascular toxicity in an adult. Ann Pharmacother. 1993;27:289-293.